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医疗废物专项检查整改报告

为全面贯彻落实《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等法律法规要求，切实加强医疗废物规范化管理，防范疾病传播和环境污染风险，我单位于202X年X月X日至X月X日接受了由XX市卫生健康综合监督执法支队牵头，联合生态环境部门组成的医疗废物专项检查组现场检查。检查组通过查阅资料、实地查看、人员访谈等方式，对医疗废物分类收集、暂存转运、交接登记、人员培训及应急处置等全流程管理情况进行了深入核查。针对检查中反馈的问题，我单位高度重视，立即召开专题会议研究整改方案，明确责任分工，限定整改时限，建立整改台账，逐项销号落实。现将具体整改情况报告如下：

一、检查反馈问题梳理

经检查组现场核查，共发现5大类12项具体问题，主要集中在医疗废物分类收集规范性、暂存点管理合规性、交接登记完整性、人员培训实效性及应急处置体系完善性等方面。具体问题如下：

（一）分类收集环节存在混装现象。门诊输液室、急诊留观室部分医疗废物收集容器未按规范区分感染性废物与损伤性废物，存在针头与输液管混装情况；口腔科诊疗过程中产生的含汞牙科材料未单独收集至专用容器，与普通感染性废物混合存放；病理科少量手术切除组织（非病理性废物）未使用双层黄色医疗废物袋封装，且未在袋体标注病理性废物标识。

（二）暂存点管理不符合规范要求。现有医疗废物暂存点面积仅8平方米（应满足日产生量5倍以上存储空间），内部未设置独立的感染性废物、病理性废物、化学性废物分区标识；紫外线消毒装置老化，实测消毒时间仅20分钟（需≥30分钟）；地面存在明显污渍，墙角有少量散漏的医疗废物包装碎屑；防鼠、防蚊蝇设施不完善，门底部防鼠板高度仅15厘米（需≥30厘米），窗户未安装防蚊纱网。

（三）交接登记存在记录缺失。202X年X月X日至X月X日期间，部分科室医疗废物交接登记本存在重量栏空白、交接时间仅填写日期未标注具体时段、收集人员签名代签现象；信息系统中医疗废物电子台账与纸质登记本存在3处数量不一致（最大差异量为2.3kg）；转移联单保存不规范，202X年第一季度转移联单未按月份装订，部分联单存在缺页。

（四）人员培训效果未达预期。随机抽取5名医护人员（包括2名新入职护士）进行现场考核，其中3人对《医疗废物分类目录（2021年版）》中化学性废物的界定不清楚（误将废弃的含氯消毒液瓶归为感染性废物）；2人不熟悉医疗废物意外泄漏时的应急处置流程；1名保洁人员不能准确说出暂存点紫外线消毒的频次（实际应每日2次，该人员回答每周1次）。

（五）应急处置体系存在薄弱环节。医院《医疗废物泄漏应急预案》未根据2023年最新版《医疗废物管理条例》修订，缺少化学性废物泄漏时对土壤、水体污染的应急处置措施；近3年未开展医疗废物泄漏应急演练（仅2021年开展过1次桌面推演）；应急物资储备不足，暂存点仅配备1套防护服、2副手套（应按同时参与处置最多人数3人配备，需3套防护服、6副手套），缺少吸附材料（如锯末、沙土）和专用消毒药剂（如含氯消毒粉）。

二、整改措施及落实情况

针对检查反馈问题，我单位成立了以分管副院长为组长，院感科、后勤保障部、设备科、护理部主要负责人为成员的整改工作领导小组，制定《医疗废物专项整改工作方案》，明确立行立改、标本兼治、全员参与的整改原则，建立问题清单-责任部门-整改措施-完成时限-验收标准五维整改台账，确保整改工作可追溯、可评价。截至202X年X月X日，所有问题已全部完成整改，具体措施如下：

（一）强化分类收集管理，规范操作流程

1.修订《医疗废物分类收集操作指南（202X版）》，明确感染性、病理性、损伤性、药物性、化学性废物的分类标准及特殊情形处理要求（如含汞废物需使用防渗漏容器单独收集，病理性废物需标注病理性并使用双层袋）。

2.在门诊输液室、急诊留观室等重点科室新增20个带盖锐器盒（容量0.9L），与黄色医疗废物袋分开放置，张贴醒目标识；口腔科配备5个含汞废物专用收集箱（带化学性废物-含汞标识），每日由专人回收至暂存点化学性废物专区。

3.院感科联合护理部成立专项督导小组，每日对临床科室医疗废物分类情况进行抽查，3月以来共开展抽查42次，发现问题11项，均当场整改并记录，纳入科室月度院感质量考核（扣减考核分0.5-2分/项）。

（二）改造暂存点设施，提升管理标准

1.对医疗废物暂存点进行升级改造，将原8平方米暂存点扩展至15平方米，划分为感染性废物区（5㎡）、病理性废物区（3㎡）、化学性废物区（2㎡）、损伤性废物区（2㎡）及工具存放区（3㎡），各区域设置明显分区标识（高度1.5米，字体大小5cm×5cm）。

2.更换老化的紫外线消毒装置（选用30W双管紫外线灯，安装高度2.5米），设置定时开关（每日8:00-8:30、16:00-16:30自