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上海结核病分级诊疗和综合防治服务模式试点工作方案

为深入贯彻落实《“健康中国2030”规划纲要》和《上海市结核病防治规划（2021-2025年）》，针对超大城市结核病防控面临的人口流动性大、患者管理难度高、医疗资源分布不均衡等突出问题，探索建立“预防-诊疗-管理-康复”全周期、“市-区-社区”三级联动的结核病分级诊疗和综合防治服务模式，切实提升结核病防控精准化、规范化水平，降低结核病发病率和传播风险，现结合本市实际，制定本试点工作方案。

一、总体思路与目标

坚持“以人民健康为中心”，以分级诊疗制度建设为核心，以医防深度融合为路径，以信息化平台为支撑，构建“市级医院精准诊疗、区级医院规范施治、社区卫生服务中心全程管理”的三级服务体系，推动结核病防控从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变。试点期间（2024-2026年），重点在浦东新区、徐汇区、宝山区开展先行先试，2024年底前完成试点区域三级服务网络架构搭建；2025年实现试点区域内结核病患者规范管理率≥90%、治疗成功率≥85%、耐药结核病早期发现率提升15%；到2026年，形成可复制、可推广的“上海模式”，为全市结核病防控提供经验借鉴。

二、主要任务与实施路径

（一）构建分级诊疗体系，明确三级机构职责分工

1.市级定点医院：发挥技术引领与疑难重症攻坚作用

依托上海市公共卫生临床中心（市级结核病定点医院），重点承担耐药结核病、重症结核病、合并症/并发症复杂结核病的诊断、治疗及临床研究任务。建立多学科会诊（MDT）机制，联合呼吸科、感染科、影像科、药学部、心理科等专家，为疑难病例制定个体化诊疗方案；开展耐药结核病分子生物学检测、药物敏感性试验等精准检测项目，提升诊断准确性；负责对区级定点医院、社区卫生服务中心进行技术指导，定期开展病例讨论、业务培训和质量控制，确保全市诊疗标准统一。

2.区级定点医院：落实规范诊疗与双向转诊枢纽功能

各区指定1家二级及以上综合医院作为区级结核病定点医院（如浦东新区人民医院、徐汇区中心医院等），负责普通肺结核、非耐药结核病的诊断、治疗及随访。严格执行《肺结核诊疗指南》，规范开展痰涂片、胸部CT、肝肾功能等基础检查，确保诊断符合率≥95%；建立与市级医院的双向转诊通道，明确转诊标准（如治疗2个月痰菌未转阴、出现严重药物不良反应等），通过“绿色转诊单”实现24小时内转诊；与社区卫生服务中心签订协作协议，将患者信息实时推送至社区，指导社区医生制定随访计划。

3.社区卫生服务中心：强化全程健康管理与康复支持

各街道（镇）社区卫生服务中心负责辖区内结核病患者的居家管理，配备专职公共卫生医生（每10万人口至少1名），联合家庭医生团队提供“一对一”服务。具体职责包括：治疗期间每日通过“智慧随访系统”提醒患者按时服药，每周进行1次电话或上门随访，记录用药反应、症状变化等信息并反馈至区级定点医院；每月协助患者完成痰涂片、肝肾功能等复查；康复期指导患者进行营养支持、适度运动，定期开展心理疏导（每季度至少1次）；对密切接触者（家庭成员、同宿舍人员等）进行筛查，筛查率需达到100%。

（二）深化医防融合，完善全流程防治服务

1.强化医疗机构与疾控机构协作

试点区域内疾控中心与定点医院建立“信息共享-联合研判-协同处置”机制。医疗机构确诊结核病患者后，24小时内通过“上海市结核病管理信息平台”向区疾控中心报告，疾控中心同步将患者的流行病学信息（如接触史、流动轨迹等）推送至诊治医院，辅助临床决策。双方每季度召开联席会议，分析区域内结核病流行特征（如高发人群、聚集性疫情等），共同制定防控策略；针对学校、养老机构等重点场所暴发疫情，联合开展现场流调、密切接触者筛查及防控指导。

2.规范患者全周期管理服务

建立“诊断-治疗-随访-康复”闭环管理流程：诊断阶段，基层首诊医生对咳嗽咳痰≥2周患者进行初步筛查，阳性者转诊至区级定点医院；治疗阶段，区级医院为患者制定标准化治疗方案（含药物种类、剂量、疗程），同步将方案推送至社区；随访阶段，社区医生按“治疗强化期（2个月）每周随访、巩固期（4-6个月）每两周随访”的频率开展管理，发现患者中断治疗或出现严重不良反应时，24小时内反馈至区级医院并启动干预；康复阶段，社区医生联合营养科、康复科制定个性化康复计划，每3个月评估康复效果。

3.加强重点人群精准干预

针对学校、养老机构、流动人口等结核病高发人群，实施“筛查-干预-监测”综合措施：

-学校人群：将结核病筛查纳入新生入学体检（小学、初中、高中、大学新生）和教职工年度体检，使用结核菌素皮肤试验（TST）或γ-干扰素释放试验（IGRA）进行初筛，阳性者进一步开展胸部X光检查；对确诊学生实行“休学-治疗