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强直性脊柱炎(大偻)诊疗方案

强直性脊柱炎属中医“大偻”范畴，首见于《素问·生气通天论》“阳气者，精则养神，柔则养筋。开阖不得，寒气从之，乃生大偻”，指以腰脊强直、俯仰不能、身体伛偻为特征的疾病。现代医学认为其是一种慢性炎症性风湿免疫病，主要累及骶髂关节、脊柱及外周关节，可伴发眼、肠等关节外表现，好发于15-35岁男性，致残率较高。以下从诊断、鉴别、治疗及调护四方面系统阐述诊疗方案。

一、诊断要点

（一）临床表现

1.核心症状：下腰背疼痛为首发表现，占90%以上，特点为夜间痛或晨僵（≥30分钟），活动后缓解，休息加重，病程≥3个月。随病情进展，出现脊柱活动受限，早期为腰椎前屈、后伸、侧屈障碍（Schober试验阳性），晚期出现“竹节样脊柱”，胸廓活动度降低（≤2.5cm）。

2.外周表现：约30%患者以髋、膝、踝等外周关节肿痛起病，多为非对称性单/寡关节炎，髋关节受累（疼痛、活动受限）提示预后不良。

3.关节外表现：25%-30%伴发前葡萄膜炎（眼红、眼痛、畏光），5%-10%合并炎症性肠病（腹痛、腹泻、黏液脓血便），少数出现主动脉瓣关闭不全、肺上叶纤维化等。

（二）辅助检查

1.实验室检查：HLA-B27阳性率约90%（但健康人群阳性率3%-8%，需结合临床）；炎症指标升高（ESR＞20mm/h，CRP＞8mg/L）提示疾病活动；血常规可见轻度贫血，RF、抗CCP抗体阴性（与类风湿关节炎鉴别要点）。

2.影像学检查：

-骶髂关节X线：诊断金标准，分5级（0级正常，1级可疑，2级轻度侵蚀/硬化，3级明显侵蚀/关节间隙变窄，4级强直）。

-骶髂关节MRI：敏感性高，可早期发现骨髓水肿、脂肪沉积等活动性炎症（T2加权像高信号），适用于X线阴性的早期患者。

-脊柱X线/CT：晚期可见韧带骨赘、椎小关节融合、“竹节样变”。

（三）诊断标准

采用2009年ASAS（国际强直性脊柱炎评估协会）中轴型脊柱关节炎分类标准：满足以下①+②或③即可诊断。

①腰背痛≥3个月，发病年龄＜45岁；

②影像学提示骶髂关节炎（X线≥2级或MRI活动性炎症）+≥1项SpA特征（关节炎、附着点炎、葡萄膜炎、银屑病、IBD、HLA-B27阳性、SpA家族史）；

③HLA-B27阳性+≥2项SpA特征。

二、鉴别诊断

1.机械性腰痛：多由久坐、外伤诱发，疼痛局限于局部，无晨僵或活动后缓解，休息可减轻，影像学无骶髂关节异常。

2.银屑病关节炎（PsA）：约20%表现为中轴受累，需结合银屑病皮疹（典型鳞屑性红斑）、指甲凹陷/顶针样改变鉴别，HLA-B27阳性率低于AS。

3.反应性关节炎（ReA）：病前1-4周有肠道（志贺菌、沙门菌）或泌尿生殖道（衣原体）感染史，以单关节炎（膝、踝）、附着点炎（跟腱炎）为主，骶髂关节炎多为单侧，自限性（6个月内缓解）。

4.弥漫性特发性骨肥厚（DISH）：多见于老年人，表现为脊柱前纵韧带、侧韧带广泛骨化（连续4个椎体），但骶髂关节无侵蚀、间隙正常，无腰背晨僵及活动受限。

5.类风湿关节炎（RA）：以对称性小关节（腕、掌指）肿痛为主，RF、抗CCP抗体阳性，影像学可见骨质疏松、关节间隙变窄，不累及骶髂关节。

三、治疗方案

（一）中医治疗

1.辨证论治

-肾虚督寒证：主症为腰背冷痛、僵硬不舒，遇寒加重，得温痛减，形寒肢冷，腰膝酸软；舌淡胖、苔白，脉沉细。治法：补肾强督，温经散寒。方用补肾强督汤（熟地黄15g、淫羊藿12g、狗脊20g、鹿角胶10g烊化、制附片6g先煎、桂枝10g、独活12g、续断15g）。寒甚加制川乌6g（先煎）、干姜9g；腰痛明显加桑寄生15g、杜仲12g。

-湿热痹阻证：主症为腰背灼热疼痛、僵硬，活动后稍缓，伴发热、口渴不欲饮，或下肢关节肿痛、大便黏滞；舌红、苔黄腻，脉滑数。治法：清热利湿，通络止痛。方用四妙散合宣痹汤加减（苍术12g、黄柏10g、薏苡仁30g、牛膝15g、防己12g、蚕沙10g包煎、滑石15g包煎、海桐皮12g）。热盛加忍冬藤30g、连翘15g；关节肿甚加萆薢15g、泽泻12g。

-痰瘀阻络证：主症为腰背刺痛、固定不移，僵硬如板，关节变形，肌肤甲错；舌暗有瘀斑、苔白腻，脉弦涩。治法：化痰祛瘀，通络止痛。方用身痛逐瘀汤合二陈汤加减（秦艽10g、川芎12g、桃仁10g、红花6g、没药6g、五灵脂10g包煎、香附10g、地龙12g、半夏9g、茯苓15g、陈皮6g）。痰浊重加白芥子6g、胆南星9g；瘀滞甚加土鳖虫6g、全蝎3g（研末冲服）。

-肝肾阴虚证：主症为腰背隐痛、酸软无力，五心烦热，失眠盗汗，头