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三级医师查房规范和流程

三级医师查房是医疗机构确保医疗质量、保障患者安全、培养青年医师的核心制度之一，通过住院医师、主治医师、副主任/主任医师（或科主任）三级医师分层级、差异化的查房实践，形成“基础观察-深度分析-综合决策”的闭环管理体系。以下从各级医师查房的具体规范、操作流程及质量控制要求展开说明：

一、住院医师日常查房规范与流程

住院医师是三级查房的基础执行层，承担患者日常病情观察、诊疗措施落实及医疗文书记录的核心职责，需严格遵循“全面覆盖、动态跟踪、及时汇报”的原则。

（一）查房频率与时间

1.晨间查房：每日7:30-8:30完成（具体时间可根据科室工作节奏调整），为当日诊疗计划制定提供依据。

2.午后查房：每日14:00-15:00进行，重点关注术后6小时内患者、危重症患者及当日新入院患者的病情变化。

3.晚间查房：每日18:00-19:00开展，评估患者夜间潜在风险（如疼痛、呼吸抑制、低血糖等），完成交接班准备。

（二）查房内容与操作流程

1.晨间查房：

-病史采集：主动问候患者，依次询问主诉变化（如“今日疼痛是否缓解？”“咳嗽时有无胸痛？”）、夜间睡眠及饮食情况、二便性状（如“今日排便几次？颜色是否发黑？”）、用药后反应（如“服用降压药后有无头晕？”）。

-体格检查：按系统进行重点查体，如呼吸系统关注呼吸频率、双肺听诊；消化系统检查腹部压痛反跳痛、肠鸣音；术后患者查看切口敷料（渗血渗液量、缝线是否在位）、引流管通畅性（记录引流量及性状）。

-辅助检查核对：登录电子病历系统查阅前一日检验（如血常规、肝肾功能、心肌酶谱）、检查（如胸片、超声、CT）结果，重点标注异常值（如白细胞进行性升高、肌酐较前翻倍）。

-诊疗计划制定：根据病情变化调整当日医嘱，如感染患者体温下降后是否降阶梯使用抗生素，糖尿病患者空腹血糖偏高时是否调整胰岛素剂量；开具当日需完成的检查（如动态心电图、肺功能）并向患者说明注意事项。

-特殊患者管理：对危重症患者（如ICU转回、急性心梗）需记录每小时生命体征（血压、心率、血氧饱和度），评估循环、呼吸功能状态；对老年患者需进行跌倒风险评估（使用Morse量表），落实防坠床措施。

2.午后查房：

-术后患者管理：重点查看术后6小时内患者的生命体征（如血压是否低于基础值20%）、切口渗血（如敷料渗透范围超过5cm需报告上级医师）、引流管（如腹腔引流液每小时超过100ml提示活动性出血）；询问患者是否排气（胃肠术后患者）、有无恶心呕吐（麻醉反应或肠梗阻）。

-危重症患者跟踪：对使用血管活性药物（如去甲肾上腺素）的患者，观察血压波动是否在目标范围内（如平均动脉压≥65mmHg）；对机械通气患者，检查呼吸机参数（如潮气量、呼气末正压）与动脉血气（如pH、氧分压）的匹配性。

-临时医嘱处理：落实上级医师晨间查房提出的临时处理（如急查心肌损伤标志物、请康复科会诊），跟踪检查结果并记录；对患者新出现的症状（如突发头痛、胸痛）立即评估，必要时行床旁心电图或急查血常规。

3.晚间查房：

-风险评估：评估患者夜间潜在风险点，如使用镇静剂患者的呼吸频率（需≥12次/分）、高血压患者晚间血压（收缩压≥160mmHg需报告值班医师）、糖尿病患者睡前血糖（≤5.0mmol/L需加餐）。

-医患沟通：向患者及家属交代夜间注意事项（如“如有胸痛持续5分钟不缓解请按呼叫铃”“翻身时注意保护引流管”），重点患者（如精神异常、老年痴呆）需与家属确认陪护责任。

-交接班记录：在病程记录中详细记录当日病情变化、已执行的诊疗措施及夜间需关注的重点（如“患者今晨体温38.5℃，已予头孢哌酮抗感染，晚间查房体温37.8℃，夜间需每2小时监测体温”），并与值班医师当面交接，确保信息无缝传递。

二、主治医师查房规范与流程

主治医师是三级查房的中间层，承担“质量把关、难点突破、教学指导”的职责，需在住院医师工作基础上，通过系统分析、精准查体及方案优化，提升诊疗规范性。

（一）查房频率与时间

每周2-3次，原则上安排在上午9:00-11:00（避开晨间交班及手术高峰），遇急危重症或疑难病例可随时增加查房频次。

（二）查房内容与操作流程

1.病情汇报与核实：

-首先听取住院医师汇报（要求：重点突出，包含“主诉-现病史变化-阳性体征-关键检查结果-当前诊疗-存在问题”），随后通过追问核实信息准确性（如“患者胸痛持续时间是10分钟还是30分钟？”“血培养是在使用抗生素前还是后采集的？”）。