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胸外科患者护理查房记录与报告

一、病例汇报

患者张某，男，62岁，因“右肺占位性病变1月余，术后3天”于2024年3月15日10:00由胸外科病房护士接入本次护理查房。患者主诉：“术后切口疼痛，咳嗽时加重，活动后胸闷。”

现病史：患者1月前无明显诱因出现刺激性干咳，无发热、胸痛，未予重视；2周前咳嗽加重，伴痰中带血丝，于外院行胸部CT示“右肺上叶占位，大小约3.5cm×3.0cm，边缘毛刺，纵隔淋巴结肿大”。3月12日于我院行“胸腔镜下右肺上叶切除术+纵隔淋巴结清扫术”，术中见肿瘤位于右肺上叶尖段，与胸膜粘连，无远处转移，术后病理回报“肺腺癌（中分化），T2aN1M0，IIB期”，切缘阴性。术后返回病房，予一级护理，持续低流量吸氧（2L/min），右侧胸腔闭式引流管1根（腋中线第7肋间），胃肠减压管1根（术后6小时拔除），留置导尿管（术后24小时拔除）。

既往史：高血压病史5年，规律口服“苯磺酸氨氯地平5mgqd”，血压控制于130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史3年，饮食控制联合“二甲双胍0.5gbid”，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小时血糖8-9mmol/L；否认冠心病、结核病史，无药物过敏史。

辅助检查：术后第1日血常规：WBC12.3×10?/L，NEUT%85%；C反应蛋白（CRP）45mg/L；血气分析：pH7.42，PaO?88mmHg，PaCO?38mmHg；D-二聚体0.8mg/L；胸部X线：右侧胸腔少量积液，肺复张良好，无气胸。

目前治疗：注射用头孢呋辛1.5gq8h（预防感染）；帕瑞昔布钠40mgq12h（镇痛）；低分子肝素钙4000IUqd（抗凝）；胰岛素注射液（皮下）控制餐后血糖（根据血糖监测调整剂量）；氨溴索30mgbid（祛痰）。

当前状态：术后第3天，神志清，精神弱，半卧位，自主呼吸平稳，呼吸频率20次/分，心率88次/分，血压135/85mmHg，体温36.8℃，血氧饱和度96%（未吸氧）；右侧胸壁可见3个戳卡切口（最大约2cm），敷料干燥无渗液，周围皮肤无红肿；胸腔闭式引流管通畅，引流袋位置低于胸壁切口60cm，引流液为淡血性，24小时引流量约80ml（昨日16:00至今日16:00），无血凝块；咳嗽反射弱，痰液黏稠，不易咳出，咳嗽时切口疼痛评分（NRS）5分；术后未排气，腹胀轻，食欲差，术后3日仅进食少量米汤（约200ml/日）；睡眠浅，夜间入睡困难，自述“担心复发，害怕咳嗽影响伤口”。

二、护理评估

1.生理评估

-呼吸功能：患者术后肺组织减少（右肺上叶切除），加之手术创伤、疼痛抑制咳嗽，存在排痰障碍，可能影响肺复张。听诊双肺呼吸音粗，右肺上叶区域呼吸音减弱，未闻及明显湿啰音；血气分析提示PaO?88mmHg（正常90mmHg），提示轻度低氧血症。

-循环功能：血压、心率平稳，D-二聚体轻度升高（正常0.5mg/L），需警惕下肢深静脉血栓（DVT）风险（Caprini评分：年龄≥60岁+大手术+恶性肿瘤=5分，中危）。

-切口与引流：切口无渗液、红肿，愈合良好；胸腔引流液量、色正常（术后3日淡血性），无活动性出血迹象（若每小时引流量200ml需警惕）。

-疼痛：NRS评分5分（咳嗽时），属于中度疼痛，影响咳嗽、翻身等活动，需加强镇痛管理。

-营养与代谢：术后3日摄入不足（仅流质饮食），血清前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L），提示轻度营养不良；空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小时血糖10.2mmol/L（目标10mmol/L），需调整饮食及降糖方案。

-排泄：术后未排气，腹胀轻，与手术麻醉后胃肠功能抑制、活动减少有关；已拔除导尿管，排尿正常。

2.心理-社会评估

-心理状态：患者文化程度初中，对疾病认知不足，认为“癌症=绝症”，表现为焦虑（SAS评分52分，轻度焦虑），具体表现为反复询问“能活多久”“咳嗽会不会让伤口裂开”，夜间入睡困难（每日睡眠约4小时）。

-社会支持：配偶（58岁，无业）全程陪护，家庭关系和睦，经济来源为退休工资（月收入约6000元），医疗费用主要通过职工医保报销（报销比例约70%），经济压力较小；子女均在本地工作，每日轮流探视，支持系统良好。

三、护理问题讨论

经护理团队（责任护士、护士长、护理组长、实习护士）集体讨论，结合评估结果，梳理出以下核心护理问题及依据：

1.气体交换受损与肺组织减少、疼痛抑制咳嗽、痰液黏稠有关

依据：PaO?88mmHg（90mmHg），听诊右肺上叶呼吸音减弱，咳嗽无力，痰液不易咳出。

2.急性疼痛与手术切口创伤、咳嗽时胸壁震动有关

依据：NRS评分5分（咳嗽