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颈椎病疑难病例讨论模板范文

一、病史摘要

患者张某，男，45岁，已婚，程序员，因“反复颈肩痛伴右上肢麻木3年，行走不稳2个月”于2023年8月15日收入我院骨科。患者3年前无明显诱因出现颈肩部酸胀疼痛，以右侧为著，偶放射至右前臂桡侧及拇指，晨起或长时间低头后加重，休息及热敷可缓解，未规律诊治。近1年疼痛频率增加，右上肢麻木感逐渐明显，表现为持续性“蚁行感”，夜间偶因麻木惊醒。2个月前无诱因出现行走时双下肢发沉、步态不稳，有“踩棉花感”，快走或上下楼梯时需扶物，伴双手精细动作笨拙（如系纽扣困难），无头晕、头痛，无大小便失禁，无胸腹部束带感。外院曾予“牵引+口服塞来昔布、甲钴胺”治疗（具体剂量不详），症状无改善，为进一步诊疗收入院。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病病史；否认肝炎、结核等传染病史；5年前因“腰椎间盘突出”行保守治疗（具体方案不详），已愈；否认手术、外伤史；否认药物及食物过敏史。

个人史：从事编程工作18年，日均低头工作10小时以上；无吸烟、饮酒史；睡眠以高枕为主（枕头高度约15cm）。

家族史：父母体健，否认家族性遗传病及类似病史。

二、体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg；神志清，精神可，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大；心肺腹未见明显异常。

专科检查：

-颈椎活动度：前屈20°（正常35°），后伸15°（正常35°），左侧屈10°（正常45°），右侧屈15°（正常45°），旋转左25°（正常70°），旋转右30°（正常70°），活动明显受限；C5-7棘突及右侧椎旁肌压痛（+），叩击痛（+），右侧斜方肌紧张；

-椎间孔挤压试验（右侧）（+），臂丛神经牵拉试验（右侧）（+）；

-感觉检查：右前臂桡侧、拇指及示指痛觉减退（痛觉评分：健侧2分，患侧4分，VAS量表），其余部位痛觉正常；

-肌力检查：右拇短展肌肌力4级（正常5级），右手握力4级（正常5级），双下肢股四头肌肌力4级，胫前肌肌力4级，余肌群肌力5级；

-反射检查：双侧肱二头肌反射（+++），肱三头肌反射（+++），桡骨膜反射（+++）；双侧膝腱反射（+++），跟腱反射（+++）；

-病理征：双侧Hoffmann征（+），双侧Babinski征（+）；

-步态：行走时步基增宽，双下肢肌张力增高（改良Ashworth量表2级），闭目站立试验（Romberg征）（+）。

三、辅助检查

实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、空腹血糖、甲状腺功能均未见异常；风湿四项（抗O、类风湿因子、C反应蛋白、血沉）正常；肿瘤标志物（CEA、AFP、CA19-9）阴性。

影像学检查：

-颈椎X线正侧位+过伸过屈位：颈椎生理曲度反弓（C2-7Cobb角-12°），C4-7椎间隙狭窄，C5-6、C6-7椎体后缘骨质增生，项韧带钙化；过伸位C5-6椎间隙前脱位约2mm（动态不稳）；

-颈椎CT平扫+三维重建：C5-6、C6-7椎间盘向后突出（突出高度分别为3.5mm、4.0mm），后纵韧带骨化（OPLL）（骨化宽度C5-6节段占椎管矢状径45%，C6-7节段占50%），椎管矢状径最窄处（C6-7水平）约8mm（正常≥13mm）；

-颈椎MRI（T1WI、T2WI、STIR）：C3-7椎间盘T2信号减低，C5-6、C6-7椎间盘向后突出，压迫硬膜囊及脊髓；C6-7节段脊髓受压明显，T2WI可见脊髓内片状高信号（长度约1.5cm），STIR序列呈高信号（提示脊髓水肿、变性）；轴位像显示脊髓受压呈“串珠样”改变，脊髓前后径约5mm（正常8-10mm）；

-肌电图（EMG）：右侧正中神经、桡神经运动传导速度（MCV）减慢（正中神经MCV42m/s，正常＞50m/s；桡神经MCV45m/s，正常＞55m/s），感觉神经传导速度（SCV）未引出；右拇短展肌、肱桡肌可见纤颤电位及正锐波（神经源性损害）；

其他检查：头颅MRI未见明显异常（排除颅内病变）；胸段脊髓MRI未见占位及异常信号（排除胸段脊髓病变）。

四、初步诊断与鉴别诊断

初步诊断：

1.混合型颈椎病（脊髓型+神经根型）

2.C5-6、C6-7椎间盘突出症

3.颈椎后纵韧带骨化症（OPLL）

4.脊髓变性（C6-7水平）

鉴别诊断：

1.周围神经病变（如腕管综合征）：患者右上肢麻木以拇指、示指为主，需与正中神经腕部卡压鉴别。但本例麻木范围涉及前臂桡侧（正中神经腕部卡压麻木仅局限于手部），且存在颈部压痛、椎间孔挤压试验阳性，结合颈椎MRI显示神经根受压，可排除；

2.脊髓肿瘤：患者有脊髓受压症