呼吸与危重症医学：病例讨论呼吸重症课件.pptxVIP

呼吸与危重症医学：病例讨论呼吸重症课件演讲人

前言壹病例介绍贰护理评估叁护理诊断肆护理目标与措施伍并发症的观察及护理陆目录健康教育：从“救命”到“康复”的延续柒总结捌

01前言

前言作为呼吸与危重症医学科的护士，我常说：“在ICU的每一分钟，都是与死神抢时间的战役。”这里的患者多因严重呼吸衰竭、ARDS（急性呼吸窘迫综合征）或重症肺炎等危及生命的疾病入院，病情变化快、治疗手段复杂，护理工作不仅需要精准的专业技能，更需要对生命的敬畏与细腻的观察。

记得去年冬天，科室收住了一位58岁的重症肺炎合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，从入院时的血氧饱和度45%到最终拔管康复，37天的护理历程让我深刻体会到：呼吸重症护理是“技术+温度”的结合——既要熟练掌握机械通气、气道管理等核心技能，又要关注患者的心理需求与家属的支持系统。今天，我想以这个真实病例为切入点，和大家分享呼吸重症护理的全流程思考与实践。

02病例介绍

病例介绍患者王某，男，58岁，农民，因“发热伴咳嗽、咳痰5天，加重伴意识模糊1天”于2023年12月10日收入我科。

主诉：发热（最高39.5℃）、咳黄脓痰（每日约50ml）5天，近1天出现气促（呼吸频率35次/分）、口唇发绀、呼之能应但反应迟钝。

现病史：患者5天前受凉后出现发热，自服“感冒药”（具体不详）无效，咳嗽加重，痰黏难咳。1天前下地劳作时突发头晕、站立不稳，被家属发现时意识模糊，急送外院查血气分析：pH7.28，PaCO?82mmHg，PaO?45mmHg，血乳酸2.3mmol/L；胸部CT示“双肺多发斑片状高密度影，以中下肺为主，可见支气管充气征”，诊断“重症肺炎、Ⅱ型呼吸衰竭”，予无创通气（模式S/T，IPAP18cmH?O，EPAP6cmH?O）后血氧仍低于85%，遂转诊至我院。

病例介绍既往史：高血压病史5年（规律服用氨氯地平，血压控制130/80mmHg）；否认糖尿病、结核史；吸烟30年（20支/日），已戒3年；长期务农，居住环境潮湿。

入院查体：T38.9℃，P125次/分，R38次/分，BP155/95mmHg（去甲肾上腺素0.05μg/kg/min维持）；嗜睡状态，球结膜水肿，口唇、甲床紫绀；双肺呼吸音粗，可闻及广泛湿啰音；心率125次/分，律齐；腹软，肝脾未及；双下肢无水肿。

辅助检查：血常规：WBC18.2×10?/L，N%89%，PCT3.2ng/ml；血气分析（鼻导管吸氧5L/min）：pH7.25，PaCO?88mmHg，PaO?50mmHg，HCO??28mmol/L；痰培养：肺炎克雷伯菌（ESBL阳性）；血生化：白蛋白32g/L，乳酸2.8mmol/L；心脏超声：LVEF60%，肺动脉压35mmHg（轻度升高）。

病例介绍诊疗经过：入院后立即行经口气管插管接有创呼吸机（模式A/C，FiO?80%，潮气量420ml，RR22次/分，PEEP8cmH?O），初始血气：pH7.32，PaCO?65mmHg，PaO?98mmHg（氧合指数122）；予美罗培南（1gq8h）+万古霉素（1gq12h）抗感染，甲泼尼龙（40mgq12h）抑制炎症，丙种球蛋白（10gqd）免疫支持，同时予肠内营养（瑞代50ml/h）、补白蛋白（20gqd）等治疗。

03护理评估

护理评估面对这样一位“高风险、高依赖”的患者，护理评估需要“多维度、动态化”。我们团队从生理、心理、社会三个层面展开，重点关注呼吸功能、循环状态、器官灌注及潜在风险。

生理评估：抓住“呼吸”核心通气与氧合：患者气管插管后呼吸机参数需频繁调整（初始FiO?80%，3天后降至60%），但仍存在人机对抗（表现为自主呼吸频率＞30次/分，气道峰压＞35cmH?O），需警惕痰液堵塞或肺顺应性下降。循环状态：血压依赖小剂量血管活性药物（去甲肾上腺素），中心静脉压（CVP）8mmHg，尿量1.2ml/kg/h（提示容量基本充足），但乳酸波动在2.0-2.5mmol/L（仍存在组织缺氧）。气道管理：痰液量多（每日约100ml）、色黄黏（痰培养提示肺炎克雷伯菌），吸痰时可见气道内大量脓性分泌物，需加强湿化与廓清。营养与代谢：白蛋白32g/L（低于正常），前白蛋白120mg/L（中度营养不良），肠内营养耐受可（胃残余量＜100ml/次），但需警惕误吸风险。2341

心理与社会评估：关注“人”的整体患者嗜睡状态，但疼痛刺激时有皱眉、肢体退缩（RASS评分-2分）；家属（配偶、儿子）均为农民，对“气管插管”“呼吸机”等医疗术语理解有限，反复询问“能不能拔管？”“会不会留后遗症？”，焦虑评分（家属版HADS）达18分（中度焦虑）。

辅助检查动态分析胸部CT（入院第3天）：双肺渗出较前增多，可见“白肺”征象（病变范围＞75%