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前列腺癌eau指南

前列腺癌是男性最常见的恶性肿瘤之一，其发病率在全球范围内呈上升趋势。欧洲泌尿外科协会（EAU）基于循证医学证据，定期更新前列腺癌诊疗指南，旨在为临床实践提供规范化、个体化的管理策略。以下从风险评估、诊断流程、分期系统、治疗选择及随访管理等方面详细阐述EAU指南的核心内容。

一、风险评估与筛查策略

前列腺癌的风险评估需综合考虑年龄、家族史、遗传易感性及生物标志物等多维度因素。EAU指南强调，年龄是前列腺癌最明确的风险因素，50岁以上男性（高危人群如非洲裔或有家族史者可提前至45岁）应纳入筛查范围。家族史方面，一级亲属（父亲或兄弟）确诊前列腺癌会使个体风险增加2-3倍；若有3名及以上一级亲属患病或亲属诊断年龄55岁，需考虑遗传性前列腺癌可能，建议进行胚系基因检测（如BRCA1/2、HOXB13等）。

生物标志物中，前列腺特异性抗原（PSA）仍是当前最常用的筛查指标。指南建议采用年龄特异性PSA参考范围（40-49岁：2.5ng/mL；50-59岁：3.0ng/mL；60-69岁：4.0ng/mL；70岁以上：5.0ng/mL），并结合游离PSA（fPSA）与总PSA（tPSA）比值（f/tPSA）提高鉴别诊断效能（f/t0.15时前列腺癌风险显著升高）。此外，新型生物标志物如前列腺健康指数（PHI）、4Kscore及PCA3检测可用于PSA灰区（4-10ng/mL）患者的风险分层，减少不必要的活检。

筛查频率方面，低风险男性（PSA1.0ng/mL）每4年检测1次；中风险（PSA1.0-2.5ng/mL）每2年检测1次；高风险（PSA2.5ng/mL）每年检测1次。需注意，筛查前应避免前列腺按摩、射精、膀胱镜检查等可能影响PSA水平的操作（至少间隔48小时）。

二、诊断流程与技术规范

（一）影像学评估

多参数磁共振成像（mpMRI）是前列腺癌诊断的关键技术，推荐用于PSA升高或直肠指检（DRE）异常患者的初始评估。EAU指南要求mpMRI需包含T2加权成像（T2WI）、扩散加权成像（DWI）及动态增强成像（DCE-MRI），并采用前列腺影像报告和数据系统（PI-RADSv2.1）进行评分：PI-RADS1-2分提示低风险，无需立即活检；PI-RADS3分需结合其他指标综合判断；PI-RADS4-5分提示高风险，应行靶向活检。

经直肠超声（TRUS）引导下活检仍是传统方法，但单纯系统活检（12-14针）漏诊高级别肿瘤（Gleason≥7）的风险较高。指南推荐将mpMRI引导的靶向活检（认知融合或软件融合）与系统活检联合应用，可提高临床显著性前列腺癌（csPCa）的检出率（约30%-40%），同时减少对惰性肿瘤的过度诊断。

（二）病理诊断

前列腺癌的病理分级采用Gleason评分系统，需注意穿刺标本与手术标本的评分可能存在差异（约30%病例升级）。EAU强调，病理报告应明确肿瘤核心数、最大癌灶长度、Gleason评分（主级+次级）及是否存在神经侵犯、腺外侵犯等高危特征。对于Gleason评分争议病例（如3+4vs4+3），建议由经验丰富的泌尿病理医师复核。

三、临床分期与风险分层

前列腺癌的分期采用AJCC/UICC第9版TNM系统，结合PSA水平、Gleason评分进行风险分层（表1）。临床分期（cTNM）需综合DRE、mpMRI及影像学检查结果：T1期为偶发癌（T1a：≤5%穿刺阳性；T1b：5%穿刺阳性；T1c：PSA异常经活检确诊）；T2期为局限于前列腺内（T2a：单侧≤1/2；T2b：单侧1/2；T2c：双侧）；T3期为腺外侵犯（T3a：突破前列腺被膜；T3b：侵犯精囊）；T4期为侵犯邻近器官（膀胱颈、直肠等）。

淋巴结转移（N分期）通过mpMRI（淋巴结短径8mm）或CT评估，高危患者（PSA20ng/mL、Gleason≥8、临床T3期）需行盆腔淋巴结清扫（PLND）或PSMA-PET/CT检查。远处转移（M分期）首选骨扫描（怀疑骨转移时）或PSMA-PET/CT（敏感性更高），胸部/腹部CT用于评估内脏转移。

风险分层是制定治疗方案的核心依据：

-低危：PSA≤10ng/mL，Gleason≤6，cT1-T2a；

-中危：PSA10-20ng/mL或Gleason3+4=7或cT2b-T2c；

-高危：PSA20ng/mL或Gleason≥8或cT3；

-极高危：cT4或淋巴结转移或M1。

四、治疗选择与个体化管理

（一）局限性前列腺癌（cT1-T3a，N0/M0）

1.主动监测（AS）：适用于低危患者（尤其是预期寿命10年者）或部分中危患者（Gleason3+4=7、PSA密度