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血管外科指南

血管外科是外科学的重要分支，主要研究全身血管系统（包括动脉、静脉及淋巴系统）的病理变化、诊断方法及治疗技术。随着医学影像技术进步、腔内介入器械发展及微创理念普及，血管外科已从传统开放手术为主的模式，逐步发展为开放手术与腔内治疗并重、多学科协作的综合诊疗体系。本指南围绕临床常见血管疾病，系统阐述其诊疗规范及管理要点，旨在为临床实践提供科学参考。

一、常见动脉疾病诊疗规范

（一）下肢动脉硬化闭塞症（ASO）

下肢动脉硬化闭塞症是因动脉壁脂质沉积、斑块形成导致管腔狭窄或闭塞，引起下肢缺血的慢性疾病，好发于50岁以上人群，合并高血压、糖尿病、吸烟史者风险显著升高。

临床表现：早期多表现为间歇性跛行（行走一定距离后出现下肢肌肉疼痛、酸胀，休息后缓解），随病情进展可出现静息痛（夜间或休息时下肢持续性疼痛）、皮肤营养障碍（皮肤苍白、脱屑、毛发脱落），严重者发生溃疡或坏疽（Fontaine分期Ⅳ期）。体格检查可见患肢皮温降低、动脉搏动减弱或消失，踝肱指数（ABI）≤0.9为诊断临界值。

辅助检查：首选多普勒超声筛查，可评估动脉狭窄程度及血流动力学变化；CT血管造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA）能清晰显示病变范围、钙化程度及侧支循环；数字减影血管造影（DSA）为诊断金标准，同时可指导介入治疗。

治疗原则：

1.基础治疗：所有患者需严格控制血压（目标＜140/90mmHg）、血糖（糖化血红蛋白＜7%）、血脂（LDL-C＜1.8mmol/L），戒烟并进行规律的步行训练（每日30分钟，以接近最大疼痛阈值为限）。

2.药物治疗：抗血小板治疗（阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d）为基础；合并静息痛或严重跛行时，可加用前列腺素类药物（如贝前列素钠40μgtid）改善微循环；疼痛明显者需联合镇痛治疗（非甾体类抗炎药或阿片类药物）。

3.血运重建：适用于FontaineⅡb期（严重跛行影响生活质量）、Ⅲ期（静息痛）及Ⅳ期患者。腔内治疗（球囊扩张+支架置入）为首选，尤其适用于主髂动脉短段狭窄或股腘动脉局限性病变；长段闭塞或合并严重钙化时，开放手术（人工血管或自体大隐静脉旁路移植）疗效更持久。术后需定期复查ABI及超声，监测支架内再狭窄或旁路血管通畅情况。

（二）腹主动脉瘤（AAA）

腹主动脉瘤是腹主动脉局限性扩张（直径＞3cm或较正常段扩张＞50%），破裂风险随直径增大显著升高（直径＞5.5cm年破裂率约20%-40%），多见于65岁以上男性，吸烟为主要危险因素。

临床表现：多数患者无明显症状，常在体检时发现；瘤体较大时可出现腹部搏动性包块、腰背部胀痛；破裂时表现为突发剧烈腹痛、低血压及失血性休克，死亡率高达70%-90%。

诊断与监测：超声为首选筛查手段，可测量瘤体直径及形态；CTA可精确评估瘤体大小、瘤颈（近端锚定区）长度及分支血管受累情况，是制定手术方案的关键。对于直径＜5.5cm的无症状患者，建议每6-12个月超声随访；直径＞5.5cm或半年内增长＞0.5cm者需积极干预。

治疗选择：

1.腔内修复术（EVAR）：通过股动脉置入带膜支架，隔绝瘤腔与血流，适用于瘤颈长度≥15mm、角度＜60°的患者。术后需终身随访，重点监测内漏（Ⅰ型：支架与主动脉壁贴合不良；Ⅱ型：分支动脉反向血流）及支架移位。

2.开放手术：经开腹或腹膜后入路切除瘤体并置换人工血管，适用于瘤颈条件差、合并严重腔内治疗禁忌（如髂动脉严重迂曲）或急诊破裂患者。术后需监测下肢血运及肾功能（警惕对比剂肾病或肾动脉栓塞）。

（三）血栓闭塞性脉管炎（TAO）

血栓闭塞性脉管炎是主要累及四肢中、小动脉的非动脉硬化性炎性闭塞性疾病，好发于45岁以下吸烟男性，病因与烟草中的尼古丁诱导的血管内皮损伤及免疫反应相关。

临床表现：典型症状为间歇性跛行（以小腿或足部为主）、静息痛，常伴雷诺现象（受冷后手指苍白-发绀-潮红）及游走性浅静脉炎。患肢远端动脉（足背动脉、胫后动脉）搏动减弱或消失，严重者出现指（趾）端溃疡或干性坏疽。

诊断要点：需满足以下条件：①吸烟史；②发病年龄＜45岁；③下肢中、小动脉闭塞；④排除动脉硬化、自身免疫病及糖尿病血管病变。血管造影可见节段性闭塞（病变之间血管正常）、侧支循环呈“树根状”。

治疗关键：严格戒烟（任何形式的烟草接触均可能导致复发）是治疗基础。药物治疗以扩血管（前列腺素E110μg/d静脉滴注）、抗血小板（西洛他唑50mgbid）及改善微循环为主；疼痛剧烈者可短期使用低分子肝素抗凝。对于严重缺血且无流出道的患者，可尝试腰交感神经切除术或干细胞移植促进侧支形成，但疗效存在个体差异。

二、常见静脉疾病诊疗规范

（一）下肢静脉曲张（VV）

下肢静脉曲张是因静脉瓣膜功能不全、静脉壁薄弱导致的浅静脉迂曲扩张，发病