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康复科住院诊疗分组管理制度

康复科住院患者因原发病类型、功能障碍程度、治疗阶段及合并症情况存在显著差异，为实现精准化、个体化诊疗，提升康复疗效与患者安全，结合科室实际业务特点，制定住院诊疗分组管理制度如下：

一、分组依据与类型

分组核心原则为“以患者为中心，以功能障碍为导向，结合治疗阶段动态调整”，具体根据患者原发病诊断、功能障碍类型（运动、认知、吞咽、呼吸等）、病情严重程度（生命体征稳定性、并发症风险）及康复治疗目标（急性期抢救、亚急性期功能重建、慢性期维持）进行科学划分。当前设置以下5个固定诊疗组，特殊病例可经科内讨论后动态调整分组。

（一）重症康复组

收治对象：生命体征未完全稳定（如机械通气脱机期、血流动力学需药物维持）、存在严重并发症（如重症肺炎、压疮IV期）或多器官功能障碍（如心肺肾联合损伤）的康复患者。典型病例包括：神经重症术后（如大面积脑梗死伴脑疝清除术后）、严重多发伤（ISS评分≥16分）、重症肺炎后呼吸功能衰竭恢复期、脓毒症休克后多器官功能障碍综合征（MODS）稳定期等。

（二）神经康复组

收治对象：以中枢或周围神经损伤为核心病因，导致运动、感觉、认知、言语或吞咽功能障碍的患者。具体包括：脑卒中（缺血性/出血性）、脊髓损伤（创伤性/非创伤性）、脑外伤（脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤）、周围神经病变（吉兰-巴雷综合征、糖尿病周围神经病变）、帕金森病及其他运动障碍性疾病（如亨廷顿舞蹈病）等。

（三）骨科康复组

收治对象：因骨骼、肌肉、关节损伤或手术导致运动功能障碍的患者。主要包括：四肢骨折术后（如股骨颈骨折内固定术后、桡骨远端骨折切开复位术后）、关节置换术后（全髋关节置换术、全膝关节置换术）、脊柱手术术后（腰椎间盘突出髓核摘除术、胸腰椎骨折内固定术）、运动损伤（前交叉韧带重建术后、肩袖损伤修补术后）、软组织损伤（跟腱断裂吻合术后、股四头肌断裂修复术后）及骨关节炎、骨质疏松症等退行性疾病伴功能障碍者。

（四）心肺康复组

收治对象：以心肺功能障碍为主要表现，需通过康复改善运动耐力、呼吸功能及生活质量的患者。涵盖：慢性阻塞性肺疾病（COPD）稳定期、支气管哮喘（重度持续期缓解后）、冠心病（心肌梗死后、冠状动脉旁路移植术后）、慢性心力衰竭（NYHA心功能II-III级）、肺间质纤维化（用力肺活量占预计值≥30%）及胸腔手术后（肺癌根治术后、纵隔肿瘤切除术后）呼吸功能障碍者。

（五）老年综合康复组

收治对象：年龄≥65岁，存在2种及以上慢性疾病（如高血压、糖尿病、冠心病），合并2项及以上功能障碍（如肌力减退、平衡能力下降、认知功能减退、日常生活活动能力下降）的老年患者。重点关注老年综合征（如跌倒风险、尿失禁、睡眠障碍）及共病管理，强调功能维持与生活质量提升。

二、人员配置与职责

各诊疗组实行“固定团队+动态协作”模式，每组配置1名组长（由主治医师及以上职称医师担任）、2-3名住院医师或规培医师、3-4名康复治疗师（含PT物理治疗师、OT作业治疗师、ST言语治疗师）、4-5名康复护士，必要时配备康复工程技术员（负责辅具适配）及心理治疗师（针对焦虑、抑郁患者）。

（一）组长职责

全面负责组内医疗质量与安全管理，组织每日晨间交班、每周病例讨论及每月质量分析会；审核新入院患者分组合理性，监督治疗方案制定与调整；协调组内医师、治疗师、护士工作衔接，解决跨组协作问题；参与科内教学与科研，指导低年资医师成长。

（二）医师职责

负责患者入院评估（包括医学评估、功能评估、心理社会评估）、诊断及分组；制定个体化康复治疗计划（需明确短期目标2周、中期目标1个月、长期目标3个月），并根据治疗进展每3-7天调整方案；监督治疗师操作规范性，处理康复过程中突发病情变化（如血压骤升、心绞痛发作）；参与多学科会诊，协调与原发病科室（如神经外科、骨科）的治疗衔接；完成病历书写、出院总结及随访计划制定。

（三）治疗师职责

严格执行医师制定的治疗计划，针对患者功能障碍制定具体训练方案（如PT的步态训练、OT的手功能精细训练、ST的吞咽电刺激治疗）；每日记录治疗内容、患者反应及功能变化（使用标准化量表如FIM、MAS、MMSE），发现异常及时报告医师；参与病例讨论，提出治疗方案调整建议；指导患者及家属掌握家庭康复技巧（如转移训练、辅具使用）。

（四）护士职责

落实康复专科护理（如良肢位摆放、吞咽障碍患者进食护理、呼吸功能训练指导）；监测生命体征及病情变化（如脊髓损伤患者的自主神经反射亢进、关节置换术后的下肢深静脉血栓），发现异常立即通知医师；协助治疗师完成训练中的安全防护（如平衡训练时的保护）；开展康复健康教育（如压疮预防、运动强度控制），指导患者及家属配合治疗