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龋病的病例书写范文

患者姓名：李××性别：女年龄：23岁就诊日期：2023年9月15日主诉：右下后牙进食嵌塞痛1月余，近1周冷热刺激痛加重。

一、现病史

患者1月前无明显诱因出现右下后牙进食时食物嵌塞疼痛，主要发生于咀嚼较硬或黏性食物（如坚果、年糕）时，疼痛为短暂锐痛，去除嵌塞食物后可自行缓解，无自发痛及夜间痛，未予特殊处理。近1周自觉症状加重，进食冷（如冰饮）、热（如热汤）食物时出现刺激性疼痛，持续约10-20秒，停止刺激后疼痛逐渐消失，无放射痛。否认咬合痛、牙龈肿胀或溢脓史。曾自行使用含氟牙膏刷牙，症状无改善，今为进一步治疗就诊。

二、既往史

否认高血压、糖尿病、心脏病等全身系统性疾病史；否认药物过敏史；否认重大手术及输血史；近3个月未使用抗生素或免疫抑制剂。

三、个人史

职业：办公室职员，日常饮食偏甜（每日饮用含糖饮料1-2次，喜食蛋糕、巧克力），刷牙习惯为早晚各1次，每次约1分钟，采用横刷法；未定期进行口腔检查，近2年未洁牙；无吸烟、饮酒习惯。

四、家族史

父母及弟弟均无严重龋病或牙周病史，家族中无遗传性口腔疾病史。

五、体格检查

一般情况：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。

口腔检查：

-软组织：口腔黏膜色泽正常，无溃疡及白斑；牙龈呈粉红色，边缘菲薄，无红肿、出血或萎缩；龈沟深度≤2mm，探诊无出血；唾液分泌量正常，无黏稠或异味。

-硬组织：

-恒牙列，28颗，牙列整齐，无明显错位或扭转；

-右下第一磨牙（46）颌面可见一龋洞，大小约4mm×3mm，位于中央窝及近中沟，边缘不整齐，呈黑褐色，质地软（用挖匙可轻松去除）；探诊（+）：探入洞底时患者诉酸痛，无穿髓孔；叩诊（-）：垂直及侧向叩击无疼痛；冷热诊（+）：用冰棒接触龋洞周围牙面，患者诉明显酸痛，持续约15秒后缓解；无松动（Ⅰ度以内）。

-右下第二磨牙（47）远中邻面可见白垩色斑块，表面粗糙，无明显缺损，探诊（±）：轻微粗糙感，无疼痛；余牙（11-48，除46、47外）牙面清洁，无明显龋损或色素沉着。

六、辅助检查

X线检查（右下后牙根尖片）：

-46颌面龋损透射影达牙本质中层（约距髓腔2mm），边界清晰，髓腔形态正常，无髓角抬高或透射影；根尖周组织无异常（骨硬板连续，牙周膜间隙均匀）。

-47远中邻面可见三角形透射影，位于釉牙本质界处（浅龋），未累及牙本质。

牙髓活力测试（电活力测试）：

-46测试值为18（对照牙45测试值为16），提示牙髓反应正常；

-47测试值为15（与对照牙一致），牙髓活力正常。

七、诊断

1.右下第一磨牙（46）中龋（颌面）；

2.右下第二磨牙（47）浅龋（远中邻面）。

八、鉴别诊断

1.深龋：深龋龋损达牙本质深层，接近髓腔，冷热刺激痛更剧烈，持续时间更长，可能出现食物嵌塞痛加剧；但本例46龋损仅达牙本质中层（X线显示距髓腔2mm），探诊未及穿髓孔，牙髓活力正常，故排除。

2.可复性牙髓炎：可复性牙髓炎表现为冷热刺激痛，去除刺激后疼痛立即消失，但疼痛程度更剧烈，且可能出现温度测试延迟痛；本例46冷热刺激痛持续约15秒，电活力测试反应正常，无自发痛，故排除。

3.釉质发育不全：釉质发育不全表现为牙面白垩色或黄褐色斑块，表面光滑，探诊无粗糙感；而47远中邻面斑块表面粗糙，X线可见釉质层透射影，故排除。

九、治疗计划

1.46中龋治疗：去净龋坏组织→间接盖髓（氢氧化钙）→垫底（玻璃离子水门汀）→复合树脂充填。

2.47浅龋治疗：去净龋坏组织（仅累及釉质层）→酸蚀→复合树脂充填（邻面成形）。

3.口腔卫生指导：调整刷牙方法（巴氏刷牙法）、控制含糖饮食频率、使用含氟牙膏及牙线清洁邻面。

十、治疗过程记录

第一次就诊（2023年9月15日）：

-46治疗：

-隔湿：橡皮障隔离46，确保术区干燥；

-去腐：使用低速球钻（直径0.8mm）去除龋坏组织，腐质呈棕褐色，质地软，去腐过程中患者诉轻微酸痛（未使用麻醉），最终洞形为颌面窝洞（洞深约2.5mm），洞底平整，无穿髓孔；

-间接盖髓：洞底涂布氢氧化钙盖髓剂（Dycal），厚度约0.5mm，光照20秒固化；

-垫底：覆盖玻璃离子水门汀（KetacN100），厚度约1mm，光照20秒固化；

-充填：酸蚀（37%磷酸）洞壁及洞缘牙釉质20秒，清水冲洗15秒，隔湿吹干至表面呈白垩色；涂布粘接剂（SingleBondUniversal），轻吹均匀，光照20秒；