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医院药房自查报告及整改措施

为全面落实《医疗机构药事管理规定》《药品经营质量管理规范》等法规要求，进一步强化药品质量安全管理，提升药学服务水平，我院于2023年6月至8月组织药学部、质管科、信息科等多部门联合开展药房全流程专项自查工作。本次自查覆盖门诊药房、住院药房、急诊药房及药库四个核心单元，聚焦药品采购供应、储存养护、调配发放、不良反应监测、人员管理及信息化支撑六大环节，通过现场核查、系统数据追溯、处方抽样分析、人员访谈等方式，累计抽查药品台账236份、调取监控录像120小时、抽查处方及医嘱4200张、访谈工作人员38人次，形成问题清单3大类12项，现结合自查情况及整改落实情况汇报如下：

一、自查发现的主要问题

（一）药品储存与养护环节存在管理疏漏

1.温湿度监控执行不严格。门诊西药房阴凉柜（设定温度2-8℃）7月15日14:00-16:00时段温度异常升至9.2℃，但当班人员未及时发现并调整；中药饮片库除湿机故障导致6月28日湿度达78%（标准≤75%），虽当日报修但未启动备用除湿设备，存在饮片受潮风险。

2.近效期药品预警机制待完善。药库6月盘点发现5批次生物制剂（如注射用重组人凝血因子Ⅷ）距失效期不足6个月，其中2批次未在《近效期药品登记本》中记录；住院药房8月抽查发现2盒胰岛素（有效期至2023年9月）混放于有效期至2024年的同类药品中，未按规定用红色标识区分。

3.特殊管理药品存放不规范。急诊药房麻醉药品专柜（储存芬太尼透皮贴剂、哌替啶注射液）双人双锁制度落实不到位，7月3日监控显示仅1名药师完成开锁取药流程；中药毒性饮片（如生川乌、生马钱子）虽单独存放，但未在药斗上标注“毒性药品”警示标识，存在误拿风险。

（二）药品调配与发放环节存在流程短板

1.处方审核质量有待提升。抽查门诊西药房4-6月处方1200张，发现问题处方87张（占比7.25%），其中超剂量处方32张（如阿奇霉素片单次剂量0.75g，超出说明书0.5g上限）、配伍禁忌处方18张（如头孢曲松钠与葡萄糖酸钙注射液联用）、诊断与用药不匹配处方15张（如普通感冒患者开具抗菌药物）、未注明过敏试验结果的青霉素类处方22张。部分问题处方因药师审核时依赖系统自动拦截（如超剂量提示），对潜在配伍禁忌的人工分析不足。

2.双人核对制度执行不彻底。住院药房静脉用药调配中心（PIVAS）7月20日某批次万古霉素注射液调配记录显示，配置护士与核对药师仅在电子系统签字确认，但未对药品规格（0.5g/瓶vs1.0g/瓶）进行实物核对，导致1例患者误收1.0g规格药品（实际应使用0.5g），经临床反馈后才追回。

3.患者用药指导缺失。门诊中药房抽查50份中药汤剂发放记录，仅12份有完整的煎煮方法（如先煎、后下时间）、服用禁忌（如忌辛辣）口头指导记录；西药房对老年患者（65岁以上）发放降糖药时，仅38%的药师主动提示“服药后30分钟内进餐”等关键信息，存在漏服或低血糖风险。

（三）人员管理与信息化支撑存在薄弱环节

1.药学人员培训针对性不足。2023年1-6月药学部组织培训8次，内容多为法规宣贯（占比60%），对新型生物制剂储存要求、特殊人群用药审核（如肝肾功能不全患者）等实操内容仅开展2次；新入职药师（2023年入职3人）跟岗带教记录显示，带教老师仅指导基础调配流程，未系统培训高风险药品（如化疗药物、抗凝药）的调配注意事项。

2.信息系统功能需优化。现有HIS系统药品效期预警模块仅对药库库存药品提示，未延伸至各药房二级库；电子处方与纸质处方偶尔出现药品规格不一致（如电子处方为“阿司匹林肠溶片100mg”，纸质处方误写为“50mg”），因系统未设置自动校验功能，需人工比对，增加差错风险。

3.不良反应监测主动性不足。2023年1-6月仅上报药品不良反应（ADR）12例，低于同级别医院平均水平（20-25例/半年）。经访谈发现，临床科室对轻微ADR（如轻度皮疹、恶心）上报意识薄弱，药学部未建立ADR主动收集机制（如定期查阅病历、与护士站对接）。

二、整改措施及落实情况

针对自查发现的问题，药学部联合质管科制定《药房质量安全提升行动方案》，明确责任人和完成时限，逐项推进整改，具体措施如下：

（一）强化药品储存与养护管理

1.升级温湿度监控系统。7月25日前为门诊西药房阴凉柜、中药饮片库安装智能温湿度监控设备（型号：XX-WS-03），设置上下限阈值（阴凉柜2-8℃、饮片库温度≤25℃、湿度≤75%），异常时自动发送预警信息至药师手机终端；同步建立《温湿度异常处理记录表》，要求值班药师在10分钟内响应并记录处理过程。截至8月31日，未再出现超阈值未处理情况。

2.完善近效期药品三