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医院医保审核制度

为规范医院医保服务行为，保障医保基金安全，维护参保人员合法权益，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等法律法规及地方医保政策要求，结合本院实际，制定本制度。本制度适用于医院所有涉及医保基金使用的科室、岗位及人员，涵盖职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、大病保险、医疗救助及异地就医直接结算等全类型医保服务场景。

一、审核组织与职责

医院设立医保审核领导小组，由分管医保工作的副院长任组长，医保办公室主任任副组长，成员包括医务科、护理部、药学部、财务部、信息科负责人及临床科室主任代表。领导小组负责审核制度修订、重大违规事项决策、跨部门协调等工作，每季度召开一次专题会议，分析医保审核数据，部署重点监管任务。

医保办公室下设专职审核组，配备5名以上专职审核员（根据床位数动态调整，原则上每100张床位至少1名）。审核员需具备以下资质：持有执业医师、执业药师或卫生专业技术资格证书；熟悉医保政策及医院信息系统（HIS）操作；从事临床、药学或医保管理工作满3年；通过省级医保部门组织的医保审核岗位培训并考核合格。审核组主要职责包括：日常医保费用审核、违规行为认定、整改跟踪、数据统计分析及科室医保合规指导。

各临床科室、医技科室、收费窗口设立兼职医保协管员（由科室副主任或护士长兼任），负责本科室医保政策宣贯、费用初步核查、异常数据预警及审核问题整改落实。协管员纳入医院绩效考核体系，其工作成效与科室医保考核得分直接挂钩。

二、审核范围与内容

（一）审核覆盖范围

1.参保人员就诊全流程：包括门诊挂号、检查检验、处方开具、治疗处置、住院登记、出院结算等环节。

2.全类型医疗费用：涵盖药品费、检查费、治疗费、手术费、耗材费、床位费等医保支付范围内费用及自费项目。

3.全业务类型：普通门诊、门诊慢特病、住院（含日间手术）、急诊留观、家庭医生签约服务等。

（二）具体审核内容

1.病历与诊疗行为审核

（1）住院病历审核：重点核查入院指征是否符合医保准入标准（如是否存在无指征住院、分解住院、挂床住院）；主诉、现病史、体格检查与诊断是否逻辑一致；检查检验项目是否与诊断相关（避免无指征检查、重复检查）；治疗方案是否符合临床路径或诊疗规范（如抗生素使用是否符合分级管理要求，手术指征是否明确）；出院记录是否规范（需包含主要治疗经过、疗效评价及后续康复建议）。

（2）门诊病历审核：检查是否按规定书写（需包含主诉、阳性体征、诊断依据）；处方开具是否符合急三慢七原则（特殊慢性病可延长至2-4周）；门诊慢特病患者是否按规定进行年度评审，诊疗项目是否在认定病种范围内。

（3）检查检验报告审核：核对检查结果与诊断的关联性（如无头痛症状患者是否开具头部CT）；是否存在检查结果未记录或未分析情况；同一患者同一项目7日内重复检查是否具有合理理由（如病情变化需动态监测）。

2.费用与收费审核

（1）项目编码准确性：核查收费项目是否与实际诊疗行为一致（如将一级护理套用为特级护理）；是否存在分解收费（如将静脉注射拆分为静脉穿刺+注射重复收费）；是否超标准收费（如自定项目未按物价部门备案价格收取）。

（2）医保目录匹配性：药品、耗材、诊疗项目是否在医保目录范围内（需区分甲类、乙类及自费）；乙类项目是否按规定履行告知义务并由患者或家属签字确认；高值耗材是否符合一物一码管理要求，扫码上传信息与实际使用一致。

（3）费用合理性：住院次均费用、门诊次均费用是否在科室历史均值±20%范围内（超出部分需提供详细说明）；药占比、耗占比是否符合医院控费目标（根据等级医院评审标准动态调整）；是否存在虚构费用（如未实施治疗但收取费用）、挂床费用（未实际住院但收取床位费）。

3.信息系统数据审核

（1）参保身份核验：核对挂号、住院登记时录入的参保人姓名、身份证号、医保卡号与医保电子凭证或实体卡信息是否一致；是否存在冒名就诊（如使用他人医保凭证就医）。

（2）结算数据上传：检查医保结算清单（表一单）填写是否完整（需包含主要诊断、手术操作、费用分类等21项核心字段）；上传时间是否符合要求（住院患者出院结算后48小时内上传，门诊患者结算后24小时内上传）；数据逻辑是否准确（如总费用=自费费用+医保统筹支付+个人账户支付）。

（3）异常数据预警：通过HIS系统设置预警规则（如单日开具同一药品超过3个最小包装、单张处方金额超过2000元、同一患者月内3次以上住院），系统自动推送预警信息至审核组及科室协管员，24小时内完成人工复核。

三、审核流程与方式

（一）日常审核

1.实时审核：在收费窗口、住院结算处设置医保智能审核接口，与医保局智能监控系统对接