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医院眼科患者满意度调查表

一、患者基本信息（请在符合您情况的选项后打“√”，或填写具体信息）

1.性别：□男□女

2.年龄：□18岁以下□18-30岁□31-50岁□51-65岁□65岁以上

3.本次就诊类型：□初诊（首次来院眼科就诊）□复诊（曾在本院眼科接受过诊疗）□其他（请注明：________）

4.本次就诊的主要疾病/症状（可多选）：□近视/远视/散光□白内障□青光眼□干眼症□结膜炎□视网膜病变□黄斑病变□眼外伤□其他（请注明：________）

5.本次就诊的主要目的：□检查□开药□手术□复查□验光配镜□其他（请注明：________）

二、就诊流程体验（请根据实际体验选择最符合的选项，1-5分代表满意度由低到高，1分=非常不满意，5分=非常满意）

6.预约挂号环节：

（1）您通过以下哪种方式预约挂号？□微信公众号□医院APP□电话预约□现场挂号□其他（请注明：________）

（2）预约过程的便捷性（如操作步骤、等待接通时间等）：□1□2□3□4□5

（3）预约成功后，是否收到明确的就诊时间、诊室位置提醒？□是（提醒方式：□短信□公众号通知□电话）□否（若否，请说明：________）

7.分诊导诊环节：

（1）到达医院后，是否能快速找到眼科就诊区域？□是（标识清晰度：□非常清晰□清晰□一般□模糊□非常模糊）□否（主要困难：________）

（2）分诊台工作人员是否主动询问就诊需求并引导？□是（态度：□热情□耐心□一般□冷淡□恶劣）□否（若否，请说明：________）

（3）叫号系统是否准确（如屏幕显示、语音播报与实际就诊顺序一致）？□是□否（具体问题：________）

8.检查与候诊环节：

（1）从挂号到进入诊室等待的时间：□≤15分钟□16-30分钟□31-60分钟□＞60分钟

（2）检查项目（如验光、眼压、眼底照相）的排队等待时间：□≤15分钟□16-30分钟□31-60分钟□＞60分钟

（3）检查过程中，工作人员是否提前说明检查目的、步骤及注意事项？□是（解释清晰度：□完全明白□基本明白□部分明白□不明白）□否（若否，请说明：________）

9.缴费与取药环节：

（1）缴费方式的便捷性（可多选：□窗口缴费□自助机缴费□手机支付）：□非常便捷□便捷□一般□不便捷□非常不便捷（若选择“不便捷”，请说明原因：________）

（2）取药等待时间：□≤10分钟□11-20分钟□21-30分钟□＞30分钟

（3）取药时，工作人员是否核对药品信息并说明用法用量？□是（核对准确性：□完全准确□基本准确□有误差）□否（若否，请说明：________）

三、医护人员服务质量（请根据实际体验选择最符合的选项，1-5分代表满意度由低到高）

10.接诊医生服务：

（1）医生是否耐心倾听您的病情描述（未打断或催促）？□1□2□3□4□5

（2）医生对病情的解释是否清晰易懂（如病因、发展趋势等）？□1□2□3□4□5

（3）医生是否详细说明治疗方案（如药物、手术、复查计划等）的利弊及可选方案？□1□2□3□4□5

（4）医生是否尊重您的治疗意愿（如询问是否接受建议方案）？□1□2□3□4□5

（5）医生的专业形象（如着装整洁、用语规范）：□1□2□3□4□5

11.护士/检查人员服务：

（1）护士进行操作（如滴眼药、静脉穿刺等）时是否规范（如消毒、手法轻柔）？□1□2□3□4□5

（2）检查人员操作时是否关注您的舒适度（如调整座椅高度、告知可能的不适）？□1□2□3□4□5

（3）护士/检查人员是否主动提供健康指导（如术后护理、用药注意事项）？□1□2□3□4□5（若选择“1-2分”，请说明具体问题：________）

12.特殊人群关怀（如65岁以上老人、儿童、行动不便者）：

（1）是否有工作人员协助您完成挂号、检查等流程？□是（协助及时性：□非常及时□及时□一般□不及时）□否（若否，是否需要此类协助？□需要□不需要）

（2）医护人员与儿童沟通时是否使用适合其年龄的语言（如耐心引导、减少恐惧）？□是（效果：□很好□较好□一般□较差）□否（若涉及儿童就诊，请说明：________）

四、医疗技术水平感知（请根据实际体验选择最符合的选项，1-5分代表满意度由低到高）

13.检查结果的准确性：

（1）您对本次检查（如验光度数、眼压值、眼底影