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医疗机构临床路径管理指导原则

第一章总则

第一条目的与依据

为规范医疗机构临床路径管理工作，提高医疗服务质量，保障医疗安全，促进医疗资源合理利用，持续改进医疗服务水平，根据相关医疗卫生法律法规、规章及规范性文件，结合医疗机构实际情况，制定本指导原则。

第二条定义

本指导原则所称临床路径，是指针对某一疾病或某种手术，以循证医学为基础，以提高医疗质量和保障医疗安全为核心，由多学科专业人员共同制定的，包括患者从入院到出院整个诊疗过程中各项检查、治疗、护理、康复等有序的标准化流程和时间节点。

第三条适用范围

本指导原则适用于各级各类医疗机构开展临床路径管理工作。

第四条基本原则

（一）患者为本原则：以保障患者健康权益为出发点和落脚点，尊重患者知情权、选择权和隐私权。

（二）循证医学原则：临床路径的制定与实施应基于最新的医学证据、临床指南及专家共识，并结合医疗机构实际水平。

（三）质量安全原则：将医疗质量与患者安全置于首位，通过标准化流程减少诊疗变异，降低医疗风险。

（四）持续改进原则：建立临床路径实施效果的监测、评估与反馈机制，定期对路径进行修订和完善。

（五）效率效益原则：优化诊疗流程，合理利用医疗资源，缩短平均住院日，控制医疗费用不合理增长。

第二章组织管理与职责

第五条医疗机构组织架构

医疗机构应建立健全临床路径管理组织体系，明确决策、管理、执行和监督层级。

（一）临床路径管理委员会：由医疗机构主要负责人牵头，相关职能部门（如医务、质控、护理、药学、信息、财务等）负责人及临床、医技科室专家组成。负责审定临床路径管理制度、发展规划，协调解决重大问题，批准临床路径的发布与停用。

（二）临床路径管理办公室：通常设在医务管理部门或质量管理部门，作为日常管理机构。负责组织临床路径的制定、修订、培训、实施、监测、评估和信息上报等工作。

（三）科室临床路径实施小组：由科室主任担任组长，护士长、医疗骨干及护理骨干为成员。负责本科室临床路径的具体实施、变异记录与分析、效果评价及持续改进。

第六条各部门职责

（一）医务管理部门/质量管理部门（临床路径管理办公室）：牵头组织协调，制定年度工作计划，组织路径培训与考核，监督检查实施情况，汇总分析数据，提出改进建议。

（二）临床科室：严格执行临床路径，负责患者入径评估、路径执行、变异处理、记录与上报，参与路径的制定与修订，开展本科室路径实施效果评价。

（三）护理部门：参与护理相关路径节点的制定，指导护士按照路径开展护理工作，确保护理质量与患者安全，参与变异分析。

（四）药学部门：参与药物治疗方案的制定与优化，提供药学咨询，监测用药安全，促进合理用药。

（五）医技科室（检验、放射、超声等）：配合临床路径实施，优化检查流程，保证检查结果的及时性与准确性。

（六）信息部门：负责临床路径信息系统的建设、维护与技术支持，确保数据采集的完整性与准确性。

（七）财务部门：参与临床路径成本效益分析，为路径优化提供经济数据支持。

第三章临床路径的制定与修订

第七条制定原则与程序

（一）选择病种：优先选择诊疗方案成熟、诊疗技术规范、质量可控、费用影响大、社会关注度高的常见病、多发病、慢性病以及部分重点专科疾病。

（二）成立小组：由临床路径管理办公室组织相关临床科室、护理、药学、医技等多学科专家成立路径制定小组。

（三）循证依据：以国家发布的诊疗指南、临床技术操作规范、专家共识等为主要依据，结合本机构实际诊疗水平和医疗资源状况。

（四）制定流程：包括标准住院日、入院标准、检查项目、治疗方案、护理措施、出院标准、健康教育等关键节点和内容。应体现个体化、差异化诊疗需求。

（五）审核批准：路径初稿完成后，经科室内部讨论、临床路径管理委员会审核通过后发布实施。

第八条内容与格式

临床路径文本一般应包括：

（一）适用对象：明确疾病诊断、分期、分型等。

（二）诊断依据：包括症状、体征、实验室检查、影像学检查等。

（三）进入路径标准：明确符合入径的具体条件。

（四）治疗原则：包括一般治疗、药物治疗、手术治疗等。

（五）临床路径表单：以时间为横轴，以诊疗项目（检查、检验、用药、手术、护理、健康教育等）为纵轴的标准化流程表。

（六）出院标准：明确患者可以出院的具体指征。

（七）变异及处理预案：常见变异的识别、记录与处理流程。

（八）参考文献。

第九条修订与更新

临床路径应根据医学发展、诊疗指南更新、上级政策调整以及本机构实施过程中发现的问题，定期进行评估和修订。修订程序参照制定程序执行。原则上，每年至少评估一次，必要时及时更新。

第四章临床路径的实施与执行

第十条入径评估与告知

（一）患者入院后，主管医师应根据临床路径的进入标准进行评估，符合条件的，应向患者或其家属履行告知义务，说明临床路径的目的、意义、主要流程、可