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2025年院感质控科工作总结和年工作要点

2025年，在医院党政领导班子的统筹部署下，院感质控科以“防控关口前移、管理精准高效、责任落实到位”为核心目标，紧密围绕国家卫生健康委《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度（2022年版）》等规范要求，结合医院年度质量安全工作重点，系统推进感染防控体系建设，在制度优化、培训督导、监测预警、应急处置等方面取得阶段性成效，为保障医疗质量安全、维护患者及医务人员健康权益发挥了关键支撑作用。现将本年度主要工作情况总结如下，并结合现存问题提出2026年重点工作方向。

一、2025年主要工作成效与具体举措

（一）强化制度引领，构建全流程防控体系

本年度以“制度实用性、可操作性”为导向，结合国家最新发布的《医院感染监测规范》（WS/T312-2024修订版）、《消毒供应中心管理规范》等行业标准，联合医务、护理、设备、药学等多部门，完成《医院感染管理制度汇编（2025版）》修订，新增“门诊感染防控操作细则”“外来器械及植入物感染管理流程”“医疗废物分类转运应急处置方案”3项制度，优化“多重耐药菌医院感染防控流程”“内镜清洗消毒质量追溯管理”等7项原有制度，明确各环节责任主体与操作标准。同时，针对急诊、发热门诊、血透室等高风险科室，制定“一科一策”防控清单，细化环境清洁、物品管理、人员防护等23项具体要求，实现制度从“覆盖”向“精准”升级。

（二）深化培训考核，提升全员防控能力

坚持“分层培训、分类考核、实操为主”原则，全年开展院级感染防控培训28场，覆盖医务人员、工勤人员、进修实习人员等1.2万人次；针对新入职人员实施“岗前3天院感强化培训”，重点考核手卫生、穿脱防护装备、医疗废物分类等核心技能，考核通过率由2024年的92%提升至98%；对ICU、手术室、急诊科等12个高风险科室开展“专项强化培训”，通过情景模拟、案例复盘、现场纠错等方式，重点培训导管相关血流感染（CLABSI）、呼吸机相关肺炎（VAP）等重点部位感染防控技术，累计开展“一对一”操作指导156次。创新培训形式，依托医院“院感云课堂”平台上线20门微课程，涵盖感染防控最新规范、典型案例分析等内容，全年线上学习时长超3.5万小时，人均学习时长28小时，较上年增长40%。

（三）严抓监测督导，夯实环节质量控制

以“数据驱动管理”为理念，完善三级监测网络（院感科-科室院感监控小组-临床医护人员），全年开展常规督导42次、专项督导18次，覆盖全院56个临床医技科室及2个分院区，累计发现问题1236项，整改率99.2%。重点加强以下领域监测：

1.手卫生规范执行：通过智能感应系统（覆盖全院80%诊疗区域）及人工抽查相结合，全年监测手卫生时机4.8万次，依从性从年初的88%提升至92%；针对门诊诊室、输液室等薄弱环节开展“手卫生强化月”活动，通过增设快速手消剂便捷取用点、播放警示视频等措施，相关区域依从性提升至95%。

2.消毒灭菌质量：对复用医疗器械、内镜、透析设备等关键物品开展月度抽样检测，全年检测样本3200份，消毒合格率100%，灭菌合格率100%；针对3台复用内镜清洗消毒设备进行性能验证，发现2台设备存在“酶洗时间不足”问题，协同设备科完成参数调整并跟踪验证。

3.重点部位感染监测：持续开展CLABSI、VAP、导尿管相关尿路感染（CAUTI）等目标性监测，全年监测导管日数12.6万日，CLABSI发生率0.8‰（较2024年下降0.2‰），VAP发生率1.2‰（下降0.3‰），CAUTI发生率0.5‰（下降0.1‰），均优于国家医院感染管理质量控制指标（2025版）要求。

4.环境与物体表面清洁：对ICU、新生儿室、血液科等重点科室环境开展季度微生物监测，全年检测空气、物表样本1600份，合格率99.5%；针对2个科室存在“高频接触物表（如监护仪按钮）菌落数超标”问题，指导调整清洁频次（由每日2次增至3次）并更换消毒产品，复检合格率100%。

（四）聚焦风险防范，提升应急处置能力

以“平急结合、练战一体”为原则，全年组织感染防控应急演练6次，覆盖“新冠病毒变异株输入”“不明原因肺炎暴发”“医疗废物泄漏”等场景，参演人员包括临床医护、感控、后勤、保卫等多部门180人次。通过演练发现并整改问题12项，如“防护服穿脱区空间不足”“应急物资清点耗时过长”等，均在1周内完成整改。修订《医院感染暴发处置预案》，明确“早发现、快报告、严管控”流程，建立“院感科-微生物室-临床科室”三方快速沟通机制，确保疑似感染暴发事件2小时内启动调查、4小时内初步分析、24小时内形成处置方案。本年度成功处置1起手术室切口感染聚集事件（3例），通过流行病学调查、环境采样及微生物检测，确