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2025年院感科医院工作总结

2025年，在医院党委的统筹领导下，院感管理科以“预防为主、精准防控、系统治理、科技赋能”为工作主线，紧密围绕国家卫生健康委《医院感染管理办法》《三级医院评审标准（2025年版）》等规范要求，结合医院“高质量发展三年行动”目标，系统推进感染防控体系建设、重点环节精准管控、应急能力全面提升及智慧化管理创新，全年未发生医院感染暴发事件，医院感染现患率、手术部位感染率等核心指标持续优于国家监测网基准值，为患者安全、医护职业防护及医疗质量提升提供了坚实保障。现将全年主要工作情况总结如下：

一、制度体系迭代升级，责任链条严密闭合

本年度以“制度-执行-督导-改进”闭环管理为核心，结合新版《医院感染预防与控制标准操作规程》《医疗机构环境清洁消毒指南（2025修订版）》等行业规范，完成院感制度手册第4次修订，新增《多耐药菌跨科室转运管理流程》《内镜清洗消毒质量追溯管理规范》等12项制度，优化《医疗废物分类收集操作指引》《消毒供应中心器械处理关键环节质控标准》等23项流程，删除与实际工作脱节的5项旧规，确保制度体系与临床实践高度契合。

同步完善三级院感管理网络，明确“院感科-临床科室院感监控医师/护士-全体医护人员”三级职责，将院感防控指标纳入科室综合目标考核（占比8%），与科主任、护士长签订《医院感染防控责任书》126份。建立“周反馈-月通报-季考评”督导机制，通过院感管理系统实时抓取手卫生依从性、环境消毒达标率等18项核心指标数据，每月形成《院感质控分析报告》，对连续2个月排名后3位的科室开展科务会现场督导，全年下发整改通知书47份，跟踪整改完成率100%。针对门诊输液室、血液透析中心等5个高风险科室，增设专职院感督导员，实行“驻点+飞行检查”模式，日均巡查时长≥2小时，发现并纠正问题192项，较去年同期下降35%。

二、培训考核精准分层，能力建设提质增效

以“需求导向、分层分类、实操为主”为原则，构建“基础培训+专科强化+应急演练”三维培训体系。针对新入职医护、规培生及实习生，开展“院感入门20讲”岗前培训，内容涵盖手卫生、医疗废物分类、职业暴露处置等核心技能，全年培训8期，覆盖420人次，考核通过率99.5%（补考后100%）。针对临床科室骨干，联合医务部、护理部开展“院感难点问题攻关”专题培训，聚焦多重耐药菌防控、侵入性操作感染预防等8个主题，邀请省院感质控中心专家授课6次，组织案例讨论12场，参与人员380人次，收集并解决临床实际问题27项（如ICU中心静脉导管固定方法优化、急诊留观室环境消毒频次调整）。

创新培训形式，开发“院感微课堂”线上平台，上传操作视频、案例分析等课程56节，全年访问量1.2万次，人均学习时长4.2小时。推行“情景模拟+盲样考核”模式，在急诊、手术室等10个科室开展手卫生、穿脱防护服等实操考核，通过模拟“患者呕吐物处理”“针刺伤暴露”等真实场景，检验医护应急处置能力，全年考核覆盖率100%，优秀率从年初的78%提升至92%。特别针对保洁、护工等非卫生技术人员，联合后勤保障部开展“环境清洁消毒专项培训”，通过“理论讲解+现场示范+实操考核”方式，培训12场，覆盖310人次，考核合格后发放上岗证，环境清洁质量评分从85分提升至93分（满分100分）。

三、监测预警全域覆盖，防控措施落细落实

持续优化医院感染监测网络，覆盖全院52个临床科室及23个医技部门，监测项目包括医院感染病例、目标性监测（如ICU导管相关血流感染、手术部位感染）、病原体耐药性、消毒灭菌效果等12类。全年通过电子病历系统自动抓取病例3.2万份，人工核查重点病例4800例，确诊医院感染病例216例，现患率0.67%（国家基准值≤1.0%）；目标性监测显示，ICU导管相关血流感染率0.8‰（基准值≤2.0‰）、手术部位感染率1.2%（基准值≤1.5%），均达到国内先进水平。

强化多耐药菌（MDRO）防控闭环管理，与微生物室建立“检测-反馈-干预”快速通道，对检出MDRO的病例，2小时内通过系统推送预警信息至主管医生、科室院感监控护士及院感科，同步在病历首页标注“MDRO接触隔离”标识。全年共报告MDRO感染/定植病例382例，执行接触隔离措施率100%，开展环境表面采样2100份，阳性率2.3%（较去年下降1.1个百分点），未发生MDRO跨科室传播事件。

严格落实消毒灭菌质量管控，对复用医疗器械、内镜、空气净化设备等关键环节实行“一物一码”追溯管理。消毒供应中心全年处理器械包18.6万件，生物监测120次（全部合格），化学指示物合格率100%；内镜中心每日监测清洗消毒流程，全年检测内镜3200条次，ATP生物荧光检测合格率99.7%（目标≥98%），戊二醛浓度监测合格率100%。对治