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2025年院感科医院工作总结及下一步工作打算

2025年，院感科在医院党委、行政的坚强领导下，深入贯彻落实国家及省市卫生健康部门关于医院感染防控的决策部署，以“精准防控、科学管理、全员参与”为工作主线，围绕制度优化、培训强化、监测深化、应急实化四大核心任务，全面推进感染防控工作提质增效，为保障医疗质量安全、守护患者及医务人员健康筑牢坚实防线。现将全年工作情况总结如下，并对2026年重点任务进行规划。

一、2025年主要工作成效与具体举措

（一）以制度为基，构建全流程防控体系

本年度聚焦感染防控新规范、新要求，系统梳理现有制度流程，完成《医院感染预防与控制手册（2025版）》修订，新增《多重耐药菌医院感染防控操作指南》《内镜清洗消毒质量控制标准》等6项制度，废止3项与现行规范冲突的旧制度，明确42个临床科室、15个医技部门的院感防控主体责任，特别强化重点部门（如ICU、手术室、血透室）“科主任-护士长-院感监控医师/护士”三级责任体系，将院感指标（如手卫生依从性、环境清洁合格率）纳入科室绩效考核（占比8%），推动“要我防控”向“我要防控”转变。全年组织制度宣贯会4场，覆盖2100余人次，科室制度知晓率达99.5%。

（二）以培训为翼，提升全员防控能力

坚持“全员覆盖、分层施教、实操为主”原则，构建“院级-科级-个人”三级培训网络。院级层面，开展季度全员培训4场（内容涵盖《医疗消毒技术规范》《传染病防控要点》等），线上微课堂24期（推送手卫生、医疗废物分类等知识点），线下情景模拟演练8场（如手术部位感染防控、血透室职业暴露处置），覆盖5000余人次；科级层面，督导各科室开展月度专项培训（如急诊室呼吸道传染病防控、新生儿科环境清洁），全年累计186场，参与率98%；个人层面，针对新入职人员（268人）、规培生（120人）开展岗前院感培训，考核合格后方可上岗，合格率100%。创新引入“培训-考核-反馈-复训”闭环管理，全年开展理论+实操考核6次，全院平均得分从年初89分提升至年末96分，低年资医护考核合格率由85%提高至93%。

（三）以监测为尺，强化精准防控效能

严格落实“常规监测+目标监测+哨点监测”三位一体监测模式。常规监测覆盖全院住院患者28650例次，医院感染总发病率1.23%（较2024年下降0.15个百分点），漏报率0.3%（远低于5%的国家要求）；目标监测聚焦ICU导管相关血流感染（CRBSI）、呼吸机相关肺炎（VAP）、导尿管相关尿路感染（CAUTI），全年监测例次分别为1200例、1800例、2500例，感染率分别为0.8/千日、1.2/千机械通气日、0.5/千导尿日（均低于国家基准值）；哨点监测选取门诊换药室、内镜中心等5个高风险区域，每月开展环境物表（如诊疗床、仪器按钮）、医务人员手卫生等采样，全年检测样本3200份，合格率98.7%（较去年提升1.2%）。

监测手段方面，升级医院感染监测系统（HIS-NIS），实现与电子病历、微生物检验、消毒供应系统的数据互联互通，自动抓取体温、白细胞计数、C反应蛋白等感染相关指标，触发预警327次，经人工核查确认有效预警213次（准确率65.1%，较去年提升20%）。例如，11月系统预警ICU某患者连续3日体温＞38℃且降钙素原升高，经核查确诊为CRBSI，及时调整导管护理措施，避免了聚集性感染。

（四）以督导为剑，压实环节管理责任

建立“日常督查+专项督查+回头看”督导机制，全年开展“四不两直”日常督查216次，重点检查手卫生执行、医疗废物分类、无菌操作规范等；针对手术室、血透室、消毒供应中心等12个重点部门开展专项督查（如消毒供应中心器械清洗质量、血透机消毒效果），下发整改通知书87份，整改完成率99%；对3个整改滞后科室进行全院通报并约谈科主任，推动问题“见底清零”。

在重点环节管理上，一是严控手术部位感染，推行“术前备皮（术晨使用一次性备皮刀）-术中无菌操作（严格限制人员流动）-术后敷料管理（48小时内首次换药）”全流程管控，全年手术部位感染率0.98%（下降0.2个百分点）；二是强化消毒供应管理，通过CSSD质量追溯系统实现器械清洗、包装、灭菌、发放全流程可追溯，灭菌合格率100%，生物监测合格率100%；三是规范医疗废物处置，升级智能称重系统并与HIS对接，实现分类、称重、交接数字化，全年医疗废物暂存点环境监测合格率100%，未发生流漏事件。

（五）以应急为要，筑牢疫情防控屏障

修订《医院感染暴发处置预案（2025版）》，明确“早发现、快响应、严管控”处置原则，全年开展应急演练4次（新冠变异株输入、ICU多重耐药菌暴发、门急诊呼吸道传染病聚集性病例），覆盖感控、医务、护理、检验、后勤等多部门，平均响应时