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2025年院感科医院年底工作总结及2026年工作计划

2025年是医院感染防控工作深化改革、提质增效的关键一年。在医院党委的统筹领导下，院感科以“预防为主、精准防控”为核心，紧密围绕国家卫健委《医院感染管理办法》《三级医院评审标准（2022年版）》等规范要求，结合医院“十四五”发展规划，系统推进制度优化、培训赋能、监测预警、应急强化及科研创新等重点任务，全力保障医疗质量与患者安全。全年未发生Ⅱ级及以上医院感染暴发事件，全院医院感染率控制在0.85%（较2024年下降0.12个百分点），目标性监测科室导管相关血流感染率（CLABSI）、呼吸机相关肺炎（VAP）、导尿管相关尿路感染（CAUTI）分别降至0.3‰、0.5‰、0.8‰，均达到国家医院感染管理质量控制指标先进水平。现将本年度工作情况总结如下，并对2026年重点任务进行规划。

一、2025年主要工作成效

（一）制度体系优化，筑牢防控根基

结合国家最新发布的《医疗机构感染预防与控制基本制度（2025年修订版）》及行业标准，牵头修订医院感染管理制度32项，新增《多重耐药菌医院感染防控多学科协作流程》《新型消毒技术临床应用规范》等专项制度6项，形成“1+N”制度框架（1个总纲性制度，N个专科/场景细化规范）。同步优化《医院感染防控考核细则》，将手卫生依从性、环境清洁消毒合格率、无菌操作规范率等23项核心指标纳入科室月度质量考核，与绩效分配、评优评先直接挂钩，全年累计扣减不达标科室绩效3.2万元，奖励优秀科室5.1万元，制度执行力较上年提升21%。

（二）培训考核分层，提升全员能力

构建“分层分类、理论+实操”培训体系：针对临床医护人员，开展“感染防控核心制度解读”“耐药菌防控实战案例”等专题培训12场，覆盖1800余人次；针对工勤人员，组织“环境清洁消毒标准操作”“医疗废物分类处置”专项培训8场，覆盖率100%；针对实习/规培人员，开设院感防控“第一课”，结合医疗操作风险点开展情景模拟教学，全年培训420人次。创新考核方式，采用“线上理论测试+线下实操考核”双轨制，理论考试合格率98.6%，实操考核（含穿脱防护服、无菌包开启、手卫生等项目）通过率97.2%，较2024年分别提升3.1%和2.5%。特别针对急诊、ICU、手术室等高风险科室，开展“一对一”强化培训，相关科室感染防控知识掌握率达100%。

（三）监测预警精准，强化动态干预

依托医院感染监测系统（HIS-LIS-院感系统数据对接），实现全院感染病例、微生物检验结果、消毒灭菌记录等数据实时抓取与智能分析。全年监测住院患者21.3万人次，主动预警感染病例326例，其中通过实验室预警（如C反应蛋白异常升高、降钙素原超标）发现潜在感染病例102例，干预后均未发展为显性感染。重点开展5类目标性监测（ICU、新生儿科、血液透析室、手术部位、介入诊疗），针对监测中发现的“血液透析室复用透析器消毒残留超标”问题，联合设备科、肾内科排查原因，修订《透析器复用操作流程》，更换低效消毒剂，1个月内相关指标达标；针对“Ⅰ类切口手术部位感染率季度环比上升0.2%”问题，组织外科、麻醉科、手术室召开分析会，明确“术前皮肤准备、术中保温、围手术期抗菌药物使用”三大改进点，干预后3个月感染率回落至0.15%（低于全国平均0.2%）。

（四）重点环节严控，消除风险隐患

1.手卫生管理：在全院23个重点科室安装智能手卫生监测系统，通过感应计数、定位追踪实现数据实时上传，结合“红黄绿”三色预警（依从性＜80%红色、80%-90%黄色、≥90%绿色）动态公示。全年医护人员手卫生依从性从89.3%提升至95.1%，门诊患者手卫生知晓率从65%提升至82%。

2.无菌操作管理：联合护理部开展“无菌操作规范月”活动，通过现场督导、录像复盘、案例点评，重点规范中心静脉导管维护、气管插管、手术铺巾等12项操作。全年暗查280次，发现问题67项（较2024年减少43%），均现场整改并跟踪验证。

3.环境与物品管理：修订《医院环境清洁消毒分级标准》，将诊疗环境分为“高风险区（如ICU、隔离病房）、中风险区（如普通病房、门诊）、低风险区（如办公区）”，明确消毒频次（高风险区4次/日、中风险区2次/日、低风险区1次/日）及消毒方法（含氯消毒液、过氧化氢喷雾等）。引入3台过氧化氢消毒机器人，应用于感染病房终末消毒，消毒效果达标率从92%提升至98%。全年监测物体表面、空气、医护人员手卫生等样本3200份，合格率99.2%（较上年提升0.5%）。

4.医疗废物管理：联合后勤保障部升级医疗废物智能追溯系统，通过“电子标签+扫码交接”实现从产生到转运全流程可追溯。全年处置医疗废物182吨，未发生漏登、混装等违规事件，相关数据同