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2025年院感科医院年度工作总结

2025年，在医院党委及分管领导的统筹指导下，院感科以“预防为主、精准防控”为核心，围绕医疗质量安全目标，系统推进感染防控体系建设，通过完善制度、强化培训、细化监测、严抓重点环节管理及深化多部门协作，全面提升医院感染防控能力，为患者安全和医疗质量提供了坚实保障。现将全年主要工作情况总结如下：

一、制度体系优化与执行督导，筑牢防控基础

本年度，院感科以国家卫健委《医院感染管理办法》《三级医院评审标准（2025年版）》及行业最新规范为依据，结合医院实际运行情况，对现有18项感染防控制度进行全面修订，新增《多重耐药菌医院感染防控应急预案》《内镜诊疗中心清洗消毒质量追溯管理规范》2项制度，重点强化“制度-执行-反馈-改进”的闭环管理。修订过程中，组织临床、护理、检验、药学、后勤等多部门召开专题研讨会6次，确保制度内容贴合一线需求。

为推动制度落地，院感科建立“三级督导”机制：一级为科室自查，要求各临床科室每月开展2次感染防控自查并提交报告；二级为院感质控小组抽查，由12名来自重点科室的院感兼职质控员组成小组，每季度覆盖全院所有科室，重点检查手卫生、无菌操作、医疗废物分类等核心环节；三级为院感科专项督查，针对手术室、ICU、血液透析室等高危科室，每月开展1次全流程督查，每季度联合医务、护理部门开展多学科交叉检查。全年累计开展各类督查42次，发现问题217项，整改完成率98.6%。通过PDCA循环持续改进，例如针对上半年医疗废物分类错误率较高的问题（3-5月错误率4.2%），院感科联合后勤保障部开展专项培训8场，增设医疗废物智能称重分类系统，6-12月错误率降至0.8%，整改成效显著。

二、分层培训与实战演练，提升全员防控能力

本年度，院感科以“全员覆盖、精准培训、强化实操”为原则，构建“新职工-在岗人员-重点岗位”分层培训体系。针对新入职职工（共286人），将院感培训纳入岗前必修课程，内容涵盖医院感染基础知识、手卫生规范、职业暴露处置等，通过理论授课（8学时）+实操考核（手卫生、穿脱防护装备）的方式，考核合格率100%。针对在岗人员，全年开展全院性培训12场（线上+线下），覆盖临床、医技、行政后勤等1500余人次，重点解读《医院空气净化管理规范（2025修订版）》《手术部位感染预防与控制最佳实践》等内容；针对ICU、手术室、急诊科等重点科室，开展“一对一”个性化培训6场，结合科室高频风险点（如ICU导管相关感染、手术室连台手术间隔处理）设计案例，培训后相关操作规范依从率提升15%-20%。

为强化应急处置能力，院感科联合医务科、护理部开展实战演练4次，包括“不明原因肺炎患者接诊处置”“批量职业暴露（锐器伤）应急处理”“内镜清洗消毒流程错误导致的感染暴发模拟处置”等场景。演练中引入“情景模拟+实时点评”模式，邀请临床专家、院感质控员现场评估，发现应急流程漏洞3项（如防护物资调配响应时间较长、多部门信息互通延迟），针对性优化后，应急响应时间从平均25分钟缩短至10分钟。此外，通过“院感小课堂”微信公众号每周推送1期防控知识（共52期），内容涵盖手卫生技巧、多重耐药菌防控要点等，阅读量累计超2万人次，切实提升了全员主动防控意识。

三、全流程监测与精准预警，实现科学防控

本年度，院感科持续完善“常规监测+目标性监测+预警干预”的监测体系，覆盖全院32个临床科室及8个医技部门。常规监测方面，依托医院感染管理信息系统，实现住院患者医院感染病例实时上报与审核，全年监测住院患者8.2万人次，医院感染发病率1.28%，较2024年（1.52%）下降0.24个百分点；医院感染漏报率0.3%，远低于国家要求（≤5%）。目标性监测聚焦高风险环节，开展呼吸机相关肺炎（VAP）、导尿管相关尿路感染（CAUTI）、中心静脉导管相关血流感染（CLABSI）等5项监测，覆盖ICU、神经外科、呼吸内科等10个科室，监测病例数1.2万例。数据显示，VAP发病率1.8‰（2024年2.3‰），CAUTI发病率0.9‰（2024年1.2‰），CLABSI发病率0.5‰（2024年0.7‰），均达到国内先进水平。

微生物监测方面，全年完成环境物体表面采样2100份（合格率99.2%）、消毒灭菌效果采样1200份（合格率100%）、医务人员手卫生采样800份（合格率98.5%）。针对监测中发现的问题（如某科室治疗车表面采样阳性），立即追溯原因（清洁工具未分区使用），指导科室整改并复查，确保闭环管理。此外，建立“异常数据预警-多学科会诊-干预反馈”机制，通过信息系统设定医院感染发病率、多重耐药菌检出率等12项预警指标，全年触发预警15次，均在24小时内组织感控、临床、检验等部门会诊，制定干预措施（如调整抗菌药物使用方案、