2025年医院审核科年终工作总结.docxVIP

2025年医院审核科年终工作总结

2025年，在医院高质量发展战略指引下，审核科紧扣“质量为基、合规为要、数据为翼”核心目标，以医疗质量安全、医保基金规范使用、病历内涵建设、数据精准质控为四大主线，全年开展多维度、全流程审核工作2.3万项次，推动12项核心指标持续优化，助力医院在国家三级公立医院绩效考核中“医疗质量”维度得分同比提升8.2%，医保基金使用违规率较上年下降6.7个百分点，为医院安全运营、提质增效提供了坚实保障。现将本年度重点工作总结如下：

一、深耕医疗质量审核，筑牢安全底线

本年度医疗质量审核聚焦“门诊-住院-急危重症”全链条，以问题导向推动环节质控与终末评价深度融合。

门诊环节以处方合理性、检查检验指征为重点，联合药学部、医学工程处建立“三查三对”审核机制：一查诊断与用药匹配性，通过HIS系统提取全年门诊处方18.6万张，运用合理用药系统筛查出超说明书用药、重复用药等问题处方2317张，问题率1.25%（较上年下降0.32%），针对呼吸科、心内科等高发科室开展专项培训4场，推动临床药师参与门诊诊间审核试点，问题处方整改率达98.6%；二查检查检验必要性，抽取CT、MRI等大型检查申请单5200份，重点审核“无明确指征开单”“过度叠加检查”等问题，发现异常412例，通过与临床科室面对面反馈，推动制定《门诊检查检验分级申请规范》，异常率较上半年下降42%；三查危急值闭环管理，全年跟踪门诊危急值报告387例，重点核查“接收-记录-处理-反馈”全流程，发现未及时处理案例12例，均通过医务科落实责任追究，危急值处置及时率从92%提升至98.3%。

住院环节以病历内涵质量、围手术期管理为核心，建立“三级审核+双盲评价”机制：一级为科室质控员自查，覆盖全院42个临床科室，每月提交自查报告；二级为审核科日常抽查，全年抽取运行病历1.2万份、终末病历8900份，重点审核诊断逻辑、检查依据、治疗方案合理性及知情同意书规范度；三级为院级专家评审，邀请各学科带头人组成20人专家库，对疑难病例、纠纷高风险病历开展双盲评分。审核发现，运行病历主要问题集中在“病程记录时效性不足”（占比31%）、“检验检查结果分析缺失”（占比24%）；终末病历突出问题为“主要诊断选择不准确”（占比28%）、“手术记录关键细节遗漏”（占比19%）。针对问题，联合质控办开展“病历书写规范月”活动，组织专题培训6场，编发《病历常见问题案例汇编》，推动电子病历系统增加“诊断逻辑校验”“检查结果关联提示”等智能模块，终末病历甲级率从91.7%提升至95.4%，运行病历问题发生率下降56%。

急危重症管理重点审核“绿色通道”执行、多学科协作（MDT）效率及抢救记录完整性。全年跟踪急诊抢救病例1320例、ICU转入病例890例，发现“急诊与病房交接记录不完整”“MDT会诊超时”等问题57例，推动修订《急危重症患者转运交接流程》，在信息系统中设置“MDT会诊倒计时提醒”功能，急诊抢救成功率从92.3%提升至94.1%，MDT平均响应时间从45分钟缩短至28分钟。

二、强化医保合规审核，守护基金安全

面对DRG/DIP支付方式改革深化、医保智能监控规则升级的挑战，审核科主动从“费用控制”向“成本效益管理”转型，构建“事前预警-事中监控-事后追偿”全周期审核体系。

事前审核聚焦医保目录匹配与临床路径衔接，梳理2025版医保药品、耗材、服务项目目录，更新医院内部“医保准入清单”，对32个临床路径进行医保合规性评估，调整路径中8项高值耗材使用指征、12类检查项目组合，从源头减少“超范围报销”风险。例如，针对骨科关节置换术临床路径，经审核发现部分病例无明确指征使用进口人工关节，推动修改路径为“国产优先、进口审批”，单例平均费用下降1.2万元，医保基金节约率提升18%。

事中监控依托医保智能审核系统，设置56项动态监控规则，重点关注“高套诊断编码”“分解住院”“重复收费”等行为。全年拦截可疑费用127笔，涉及金额23.6万元，其中通过实时提醒医生修改编码避免高套DRG组41例，避免基金损失19.8万元；针对内分泌科“同一患者1月内2次住院”异常情况，追溯发现为血糖控制方案调整不及时，推动内分泌科制定《糖尿病患者出院随访及复诊管理规范》，分解住院率下降65%。

事后审核开展医保结算数据与病历数据交叉核对，全年抽取结算清单1.1万份，重点核查主要诊断与手术操作编码准确性、自费项目告知情况。发现编码错误213例（较上年下降34%），均通过编码员与临床医生联合校正；针对12例“未签署自费同意书”问题，联合医患办完善《自费项目知情同意书电子化签署流程》，实现签署率100%。此外，配合医保局完成飞行检查迎检工作，预处理疑点数据37项，整改问题11个，医院医保信用