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2025年医院审核科年度工作总结

2025年是医院高质量发展深入推进的关键一年，也是审核科职能转型与效能提升的突破之年。面对DRG/DIP支付方式改革深化、医疗质量安全核心制度迭代更新、医保智能监管全面覆盖等多重挑战，审核科以“全流程质控、精准化监管、协同化服务”为目标，围绕医疗质量、医保合规、制度执行三大主线，通过机制创新、技术赋能、团队提能，实现了从“事后纠错”向“事前预防、事中控制、事后改进”的全周期管理转型。全年累计完成医疗质量审核12.6万项次，医保合规审查8.9万例，推动临床问题整改率达98.7%，医保拒付率同比下降42%，制度执行偏差率控制在0.3%以内，为医院运营安全与服务质量提升提供了坚实保障。现将本年度重点工作总结如下：

一、聚焦医疗质量核心，构建全维度审核体系

医疗质量是医院的生命线，审核科以“病历质量为基础、诊疗规范为核心、患者安全为底线”，构建“环节+终末”“人工+智能”双轨并行的审核模式，推动质量监管从“结果导向”向“过程控制”延伸。

1.病历质量审核：从“形式规范”到“内涵质量”深化

全年完成门急诊病历审核4.2万份、住院病历审核3.8万份，其中运行病历实时审核占比达65%，较去年提升20个百分点。针对2025年新版《病历书写规范》中新增的“检查检验结果分析记录”“多学科会诊决策依据”等要求，制定《病历内涵质量评分细则》，将“诊断逻辑一致性”“治疗方案循证性”“患者知情充分性”纳入重点考核项。通过分析发现，运行病历中“上级医师查房记录滞后”“检验异常值未及时处理记录”问题占比分别为18%、12%，较去年下降5个百分点；终末病历中“主要诊断选择错误”“手术分级与术者资质不匹配”问题通过智能系统拦截率达89%，较去年提升30%。针对突出问题，联合医务部开展“病历内涵质量提升月”活动，组织临床专家编写《常见病历问题案例集》，覆盖呼吸、骨科、神经外科等8个重点科室，通过“问题案例+规范示例+评分标准”三位一体培训，推动临床医师从“被动整改”向“主动规范”转变，12月病历甲级率达99.2%，创历史新高。

2.诊疗规范审核：以“临床路径”为抓手强化过程控制

结合国家《医疗质量安全改进目标》要求，重点加强对高风险诊疗、特殊治疗、抗菌药物使用等环节的审核。全年跟踪监测临床路径执行病例2.1万例，其中入径率92%、完成率88%，较去年分别提升3%、5%。针对路径外变异病例，建立“变异原因-改进措施”双反馈机制，发现因“检查检验延迟”“患者拒绝治疗”导致的变异占比63%，推动优化检查预约系统（检查等待时间缩短30%）、完善患者沟通模板（拒绝治疗告知书签署规范率提升至95%）。抗菌药物专项审核中，通过“处方前置审核+动态监测”，全年审核抗菌药物处方1.6万张，限制级以上抗菌药物使用强度（DDDs）降至38.5，较去年下降12%，Ⅰ类切口预防用药合格率达98%。针对3例“超疗程使用碳青霉烯类药物”问题，联合药学部开展病例讨论，修订《特殊使用级抗菌药物管理细则》，明确“72小时评估”“多学科会诊”等强制要求，后续同类问题零发生。

3.患者安全审核：从“问题追溯”到“风险预警”升级

以《患者安全十大目标》为指引，重点关注身份识别、手术安全、危急值管理等环节。全年审核手术安全核查记录1.2万份，核查内容完整率从年初的91%提升至98%；跟踪危急值处理流程1.8万次，处理及时率从85%提升至97%。通过分析近3年不良事件数据，建立“高风险环节预警清单”，将“夜间急诊手术核查”“新入职医师主刀一级手术”“化疗药物配置”等12项场景纳入重点审核，通过智能系统设置“红黄绿”三级预警提示。例如，针对“夜间急诊手术核查易遗漏”问题，在电子病历系统中嵌入“手术安全核查夜间版”模板，自动弹出“输血准备”“影像资料核对”等关键项提示，相关问题较去年下降70%。

二、紧扣医保合规要求，打造精细化管理闭环

2025年是医保基金监管“全覆盖、无死角”之年，审核科以“政策落地精准化、费用管控精细化、争议处理专业化”为目标，构建“事前提醒-事中审核-事后复盘”全流程医保管理体系，全年医保基金使用合规率达99.6%，追偿违规费用较去年下降82%，有效保障了基金安全与医院权益。

1.政策衔接：动态跟踪与精准解读双强化

全年梳理国家及省级医保政策文件37份，重点关注DRG付费清算规则调整、“互联网+”医疗服务项目新增、门诊慢特病支付范围扩展等内容，形成《医保政策动态简报》12期，推送至临床、药剂、收费等相关科室。针对DRG分组准确率影响清算的核心问题，联合信息科开发“DRG预分组校验系统”，在病历提交医保前自动匹配主诊断、主操作编码，提示高风险分组（如低倍率、高倍率病例）。全年通过系统拦截编码错误病例12