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2025年医院审核科年底工作总结及2026年工作计划

2025年，医院审核科在院党委的统筹领导下，紧密围绕“质量安全、医保合规、数据精准、管理增效”四大核心目标，以“全流程质控、智能化赋能、闭环式整改”为工作主线，全年累计完成医疗质量审核12.8万例次、医保费用审核10.2万例次、病历内涵质控9.6万份，推动医疗安全事件发生率同比下降18%，医保基金不合理支出核减率从2.3%降至0.9%，病历甲级率从92.7%提升至96.3%，为医院高质量发展提供了坚实的审核保障与管理支撑。现将年度重点工作成效、存在问题及2026年工作计划总结如下：

一、2025年重点工作成效与实践经验

（一）医疗质量全流程审核体系深化，安全底线持续筑牢

以“事前预防-事中监控-事后评价”为路径，构建覆盖诊疗全周期的质量审核网络。一是强化事前风险预控，针对42个临床科室制定《高风险操作审核清单》，重点对三级以上手术、特殊检查（如DSA、MRI增强）、危急值处置等18类高风险环节实施前置审核，全年拦截未完善知情同意手术37例、纠正危急值未规范记录121例，将风险控制关口从“事后追责”前移至“事前干预”。二是优化事中动态监控，依托医院信息系统（HIS）与电子病历系统（EMR），对住院患者的检查检验合理性（如72小时内重复检查、非必要影像学检查）、抗菌药物使用（如Ⅰ类切口预防用药超时）、围手术期管理（如术前评估缺失）等12项核心指标实施实时预警，全年触发预警提示2.1万次，干预率达95%，相关问题整改完成率从82%提升至98%。三是加强事后总结评价，每季度联合质控办、医务科开展“医疗质量案例复盘会”，选取50例典型问题（如术后并发症漏报、多学科会诊执行不到位）进行根因分析，制定《医疗质量改进措施清单》，推动科室建立“一科一策”质控方案，年内3个重点科室（ICU、骨科、急诊科）的医疗缺陷率下降25%-30%。

（二）医保基金安全防控体系升级，合规管理提质增效

面对医保支付方式改革（DIP/DRG）深化、智能监控规则更新等挑战，审核科以“精准审核、动态应对、协同共治”为策略，全力守好基金安全关。一是优化审核标准，对照国家医保局《医疗保障基金使用监督管理条例》及2025年新版《医保审核规则库》，梳理修订医院内部《医保费用审核操作手册》，明确32项重点审核内容（如重复收费、超量开药、分解住院），细化108条判定标准，全年审核住院费用8.7亿元，核减不合理费用782万元，较2024年核减金额增加32%但核减率下降1.4个百分点，体现“精准打击、减少误判”的审核优化成效。二是强化智能监控应用，与信息中心联合开发“医保审核智能辅助系统”，通过自然语言处理（NLP）技术提取病历关键信息（如主要诊断、手术操作），与医保结算数据自动比对，识别出“诊断与操作不匹配”“高套病组”等潜在违规线索236条，经人工复核确认违规189条，推动科室主动退回费用127万元。三是深化医-保-患协同，联合医保办开展“医保政策进科室”培训24场，覆盖医护人员2100人次；针对患者关注的“自费项目告知不清”问题，推动临床科室使用“医保费用知情确认电子签”，全年患者医保费用投诉量下降45%；与医保局建立“疑点数据双向反馈机制”，全年提交合理化建议12条，其中“中医特色治疗项目编码优化”被采纳，为医院争取合理补偿260万元。

（三）病历内涵质量提升工程突破，数据价值充分释放

以“三级医院评审标准”为导向，将病历质控从“形式规范”向“内涵质量”延伸。一是完善质控维度，制定《病历内涵质量评分标准（2025版）》，新增“诊断逻辑合理性”“治疗方案循证性”“患者结局关联性”3项核心指标，将评分权重从20%提升至40%。全年抽查病历9600份，发现内涵问题（如鉴别诊断缺失、治疗依据不充分）占比从45%降至28%，推动临床医生从“记录病历”向“思考病历”转变。二是创新质控方式，建立“科室自查-审核科抽查-专家评查”三级质控体系，每月反馈《病历质量分析报告》，每季度组织“病历书写竞赛”，对前10名科室给予绩效奖励，后3名科室开展专项督导。年内12个科室的病历自查问题整改率达100%，3名医生获“病历书写标兵”称号。三是挖掘数据价值，基于结构化病历数据，联合统计室开发“临床诊疗行为分析模型”，对20个常见病种（如肺炎、脑梗死）的检查项目、用药方案进行大数据分析，发现“肺炎患者C反应蛋白重复检测率过高”“脑梗死患者他汀类药物规范使用率不足80%”等问题，形成《临床路径优化建议》，推动5个病种的诊疗流程标准化，平均住院日缩短1.2天，医疗成本下降8%。

（四）审核团队能力建设强化，专业支撑显著提升

面对审核工作专业化、精细化要求，通过“制度保障+培训赋能+考核激励”打造高素质审核队伍。一是