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跨境医疗转诊患者病历保密协议

甲方（转诊服务提供方/转出医疗机构）：

名称：_________________________

地址：_________________________

法定代表人/负责人：___________

联系电话：_____________________

跨境医疗服务备案号：___________

乙方（患者/患者授权代理人）：

姓名：_________________________

性别：____出生日期：___________

国籍：____护照号码：___________

联系地址：_____________________

联系电话：_____________________

若为授权代理人：

与患者关系：___________________

授权委托书编号：_______________

丙方（境外接收医疗机构，可选）：

名称：_________________________（境外医疗机构全称）

地址：_________________________（境外注册地址）

执业资质编号：_________________（接收国医疗机构许可号）

第一条定义

1.1病历信息：指与乙方医疗健康相关的所有记录，包括但不限于：

（1）身份识别信息：姓名、性别、出生日期、国籍、护照/身份证号、联系电话、紧急联系人；

（2）医疗记录：门诊/住院病历、诊断证明、影像/实验室/病理报告、治疗方案、手术记录、用药/护理记录、既往病史、家族病史、过敏史；

（3）支付信息：转诊相关医疗费用结算记录（仅为服务所需部分）；

（4）转诊辅助信息：健康评估报告、转诊申请材料等。

1.2保密信息：指本协议第一条定义的病历信息，及各方在履行本协议中知悉的对方未公开信息（如转诊流程、合作方信息等）。

1.3跨境传输：指将乙方病历信息从中国境内传输至境外接收方（丙方及丙方关联方、合作方）的行为。

第二条保密义务范围

2.1各方及各方员工、关联方、合作方（统称“保密义务人”）均需对保密信息承担严格保密义务，不得向任何第三方泄露、复制、篡改、使用，除非本协议另有约定。

2.2甲方需确保其参与转诊的翻译机构、数据传输服务商等合作方签署保密协议，明确其责任，并对该等人员的违约行为承担连带责任。

第三条跨境传输合规要求

3.1甲方传输前需满足：

（1）取得乙方书面授权（见附件2）；

（2）完成中国《个人信息保护法》规定的数据出境安全评估（或签订标准合同、取得认证）；

（3）确认丙方符合接收国隐私法规（如欧盟GDPR、美国HIPAA）要求；

（4）书面告知乙方：接收方身份、传输信息范围、目的、期限、泄露应急措施。

3.2传输需采用端到端加密等安全技术，甲方需保存传输记录（时间、接收方、信息范围）不少于5年。

第四条各方权利义务

4.1甲方义务

（1）仅在转诊必要范围内收集、使用、传输病历信息；

（2）采取访问权限控制、数据备份等措施防止信息泄露；

（3）信息泄露后24小时内通知乙方、中国网信部门及接收国监管机构，采取补救措施；

（4）转诊结束后按乙方要求处理信息：返还/删除/销毁（法律要求保留的除外）；

（5）配合乙方查询、更正病历信息（15个工作日内回复）。

4.2乙方权利

（1）免费查询、复制病历信息；

（2）要求更正不准确信息（10个工作日内完成）；

（3）撤回授权（提前10个工作日通知，甲方需停止新传输并督促丙方停止使用已传输信息）。

4.3丙方（若存在）义务

（1）仅在治疗必要范围内使用病历信息；

（2）治疗结束后按甲方要求处理信息；

（3）信息泄露后立即通知甲方、乙方及接收国监管机构。

第五条保密期限

保密义务自本协议生效之日起，持续至：

（1）乙方死亡后30年（或接收国最长保密期限，以较久者为准）；

（2）转诊结束且所有信息按要求处理完毕；

（3）信息已公开（非因甲方/丙方泄露）。

第六条例外披露

保密义务人可在下列情形披露信息：

（1）法律、司法/监管机构要求（需提前通知乙方，除非法律禁止）；

（2）乙方书面同意；

（3）信息已公开（非因保密义务人泄露）；

（4）为维护乙方生命健康或公共利益（需立即通知乙方）。

第七条违约责任

7.1甲方违约导致乙方损失（直接/间接损失、精神损害、律师费等），需全额赔偿；甲方合作方违约的，甲方承担连带责任。

7.2丙方违约导致损失，需赔偿，甲方配合乙方追偿。

7.3乙方泄露甲方未公开信息，需赔偿甲方损失。

第八条争议解决

因本协议产生争议，先协商；协商不成的，提交甲方所在地有管辖权的人民法院诉讼，适用中华人民共和国法律。

第九条其他

9.1附件（授权委托书、跨境传输授权书、接收方信息确认函）为本协议组成部分。

9.2本协议一式三份，甲方、乙方、丙方（若存在）各执一份，自签字盖章之日起生效