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2025年医院审核科工作总结与计划

2025年，医院审核科在医院党委的统筹领导下，紧扣“质量安全为核心、医保基金为底线、内涵建设为重点”的工作主线，以医疗质量全流程管控、医保基金精细化监管、病历内涵深度质控为三大抓手，协同临床、医保、信息等多部门，全年完成医疗质量审核病例21.3万份、医保费用审核4.2万例、病历终末质控1.8万份，推动甲级病历率从92.7%提升至95.3%，医保不合理费用占比由3.1%降至1.7%，超额完成年度核心指标。现将本年度工作总结如下，并对2026年重点工作作出规划。

一、2025年工作总结：聚焦核心职能，强化闭环管理

（一）医疗质量审核：构建“全周期、多维度”管控体系，筑牢安全底线

本年度围绕“诊疗行为规范、临床路径执行、合理用药、手术安全”四大关键环节，建立“事前预警-事中抽查-事后复盘”的全周期审核模式。一是依托医院信息系统（HIS）与临床决策支持系统（CDSS），在医生开具医嘱时嵌入120项规则预警（如超剂量用药、无指征检查），全年触发预警4.6万次，干预率达89%，较上年提升15个百分点；二是针对高风险科室（ICU、急诊科、手术科室）开展“周抽查、月反馈”专项审核，重点核查围手术期管理、危急值处置、多学科会诊执行情况，共发现问题127例，均通过“问题清单-科室整改-效果追踪”闭环管理完成整改，整改率100%；三是联合医务部、质控办开展季度“医疗质量案例复盘会”，选取18例典型问题（如术后并发症漏报、检验结果未及时分析）进行多学科讨论，形成《高风险诊疗环节操作指南（2025版）》，推动同类问题发生率下降42%。

（二）医保基金监管：深化“智能+人工”双轮驱动，守好群众“看病钱”

面对DRG/DIP支付方式改革深化、医保飞行检查常态化的新形势，审核科以“精准识别违规、主动防范风险”为目标，构建“智能初审-人工复核-协同整改”的三层监管体系。一是升级医保智能审核系统规则库，新增78条符合本地医保政策的审核规则（如限定耗材使用指征、中医治疗项目频次），全年通过系统自动拦截不合理费用1235万元，较上年增加37%；二是针对系统判定的“灰区”病例（如高倍率病例、低标准入院）开展人工复核，重点核查诊断与治疗的匹配性、费用与病情的合理性，共复核病例2310例，追回不合理费用217万元，拒付率从0.8%降至0.3%；三是建立“医保-临床”定期沟通机制，每季度组织医保政策培训会，针对审核中发现的“高频问题”（如诊断编码不准确、康复治疗超疗程）开展专题培训12场，覆盖医护人员2800人次，推动临床医保合规意识显著提升。

（三）病历内涵质控：突破“形式规范”局限，向“逻辑质量”纵深推进

本年度病历质控工作从“书写规范”向“内涵质量”转型，重点关注诊断逻辑的严谨性、治疗方案的合理性、疗效评价的客观性。一是优化病历质控指标体系，新增“诊断依据充分性”“治疗方案循证性”“并发症分析完整性”等15项内涵指标，占比从30%提升至50%；二是采用“双审制”质控模式，由审核科专职质控员与临床专家（副主任医师以上）联合评审，全年共抽取病历1800份进行双审，发现内涵问题占比达68%（主要集中在鉴别诊断缺失、用药合理性论证不足）；三是开展“病历内涵质量提升月”活动，通过案例展示、现场点评、优秀病历评选（共评选出30份“示范病历”），推动科室主动优化病历书写流程，12个科室建立“病历书写小组”，由高年资医师带教低年资医师，甲级病历率较年初提升3.2个百分点。

（四）制度与团队建设：完善标准体系，锻造专业审核队伍

制度建设方面，结合国家《医疗质量安全核心制度要点（2025修订版）》及医院实际，修订《医疗质量审核管理办法》《医保费用审核操作规范》等6项制度，新增《高风险诊疗项目审核细则》《外院转诊病例审核标准》2项制度，形成“1+4+N”制度体系（1个总则、4个专项管理办法、N个操作细则）。团队建设方面，通过“内训+外培+实战”提升审核员能力：内部开展“每周案例分析会”，由审核骨干分享典型问题及应对策略，全年累计120课时；外部选派5名骨干参加国家级医疗质量与医保审核培训班，引入“DRG分组规则”“临床路径审核技巧”等前沿知识；实战中推行“AB角”轮岗制，让审核员熟悉医疗、医保、病历等多领域业务，团队整体考核优秀率从65%提升至82%。

（五）存在问题与不足

尽管本年度工作取得阶段性成效，但仍存在三方面短板：一是审核标准的动态更新滞后于政策与临床技术发展，如部分新技术（AI辅助诊断、细胞治疗）的审核规则尚未完善；二是跨科室协同效率待提升，部分临床科室对审核工作的配合度存在差异，个别问题整改存在“拖延现象”；三是年轻审核员的临床经验不足，对复杂病例（如多系统疾病合并症）的审核深度不够，