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2026年医保科工作计划

2026年，医保科将紧密围绕“保基本、强监管、优服务、可持续”的核心目标，以深化医保制度改革为主线，以提升基金使用效率和参保群众满意度为导向，系统推进政策落实、基金管理、服务优化、风险防控等重点工作，切实发挥医保在保障民生、促进健康中的基础性作用。

一、精准落实政策，夯实制度运行基础

以国家及省市医保政策文件为依据，结合本地实际情况，重点做好三方面工作：一是强化政策宣贯的精准性。针对医疗机构、参保单位、城乡居民等不同群体，分类编制政策解读手册。面向医疗机构，每月组织一次“政策-操作”专题培训会，重点讲解医保目录调整、费用结算规则、DRG/DIP分组逻辑等实操内容；面向参保单位，通过“线上直播+线下沙龙”形式，每季度开展一次医保缴费、参保登记等业务培训，同步建立企业医保联络人微信群，实时解答缴费基数申报、人员增减变动等常见问题；面向城乡居民，结合“医保服务进社区”活动，在社区党群服务中心设置政策咨询岗，每周固定两天由业务骨干驻点，重点讲解居民医保参保缴费、门诊慢特病待遇、异地就医备案等群众关切内容，同时制作“一图读懂”“案例解读”等通俗化宣传材料，通过社区公告栏、微信公众号等渠道广泛传播。

二是动态调整服务流程。针对2026年可能出台的新政策（如门诊统筹待遇调整、药品集中带量采购扩围等），提前梳理业务经办环节，优化内部操作流程。例如，在药品集采落地阶段，联合药学部门、定点医疗机构建立“集采药品使用监测-反馈-调整”机制，定期统计集采药品配备率、使用量及患者自费比例，及时解决临床使用中的衔接问题；在门诊统筹待遇调整后，优化参保人门诊报销“一站式”结算流程，确保系统自动识别待遇类别，减少人工干预环节，避免因流程不畅导致的群众跑腿问题。

三是做好特殊群体保障。重点关注困难群众、老年人、慢性病患者等群体需求，落实分类资助参保政策，确保低保对象、特困人员等全额资助到位；针对老年人，在所有医保经办窗口设置“老年人优先通道”，提供帮办代办服务，同步推广“家人代办”“社区代传”等便捷参保方式；针对慢性病患者，扩大门诊慢特病病种范围，简化认定流程（如将部分病种认定权限下放至二级及以上定点医院），延长处方用量（普通慢性病单次处方不超过12周，特殊慢性病不超过24周），并在定点零售药店开通慢特病药品直接结算，减少患者往返医院次数。

二、强化基金管理，守牢医保“救命钱”

坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，从预算、执行、监控三环节入手，提升基金使用效率和可持续性。

一是科学编制基金预算。结合上年度基金运行数据、参保人数变化、待遇政策调整、人口老龄化趋势等因素，采用“基数+增量”法编制2026年医保基金收支预算。收入端重点关注职工医保缴费基数调整、灵活就业人员参保扩面等因素，合理测算保费收入；支出端细化门诊、住院、药品、诊疗项目等分项支出预算，特别是针对DRG/DIP支付方式改革后的住院费用，结合各医疗机构历史数据及分组权重，精准测算各病组支付标准。同时，建立“月度分析-季度评估-年度考核”的预算动态调整机制，若实际支出与预算偏差超过5%，及时分析原因并调整后续预算执行计划。

二是严格基金支出管控。全面落实DRG/DIP支付方式改革，在2025年试点基础上，2026年实现二级及以上定点医疗机构全覆盖。制定《DRG/DIP分组管理细则》，明确入组规则、争议病例处理流程及费用超支分担机制，与医疗机构签订《医保服务协议》时，将DRG/DIP考核指标（如入组准确率、例均费用增长率、次均住院日等）纳入协议条款，考核结果与医保资金拨付挂钩（考核优秀的机构可获得1%-3%的质量保证金奖励，不合格的扣减2%-5%）。同时，针对门诊费用增长较快问题，探索门诊按人头付费改革，选择5-10家基层医疗机构开展试点，根据参保人数量、年龄结构、历史门诊费用等因素核定年度门诊总额，引导基层机构加强健康管理，减少不必要的门诊支出。

三是健全基金风险预警机制。构建“宏观-中观-微观”三级风险监测体系：宏观层面监测基金累计结余率（目标保持在6-9个月支付水平）、年度收支率（控制在95%以内）；中观层面监测统筹区内不同类型医疗机构（如三级医院、二级医院、基层机构）的费用增长率（三级医院控制在8%以内，基层机构控制在10%以内）；微观层面监测单个医疗机构的次均费用、药占比、检查检验占比等指标（药占比不超过28%，检查检验占比不超过25%）。通过医保智能监控系统实时抓取数据，每月生成《基金运行风险预警报告》，对预警等级为“黄色”（指标接近阈值）的机构，发送提醒函并要求提交整改方案；对“红色”（指标严重超标）的机构，启动现场稽核并暂停部分医保资金拨付。

三、优化服务供给，提升参保群众获得感

以“便捷、高效、温暖”为目