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2026年医保科年度工作计划

2026年医保科将围绕“保障基金安全、提升服务效能、深化改革创新”核心目标，以精细化管理为抓手，以参保群众需求为导向，系统推进政策落实、基金管理、服务优化、监管协同等重点工作，全力推动医保事业高质量发展。

一、政策落实精准化，确保惠民举措落地见效

以国家、省、市医保政策为基准，建立“全链条、穿透式”落实机制，重点抓好三项任务：一是职工医保门诊共济保障政策深化。针对2025年政策实施情况开展“回头看”，重点梳理个人账户使用范围、家庭共济绑定流程、门诊统筹待遇衔接等环节的堵点，2026年3月底前完成政策实施效果评估报告，针对老年人、灵活就业人员等群体需求，优化共济绑定“掌上办”引导流程，将社区医保服务站纳入绑定代办点，确保6月底前家庭共济绑定率提升至85%以上。二是居民医保筹资与待遇动态调整。严格执行2026年居民医保个人缴费标准，联合税务部门建立“分类参保”台账，对低保对象、特困人员等困难群体实行“先缴后补”动态跟踪，确保12月底前参保率稳定在98%以上；同步完善居民医保门诊慢特病保障，将高血压、糖尿病等15种常见慢性病门诊用药报销比例统一提升至70%，简化认定流程，推行“基层首诊+线上认定”模式，10月底前实现认定结果跨区域互认。三是药品耗材集中带量采购落地。建立“采购-使用-结算”闭环管理机制，对国家和省级集采中选产品，按医疗机构上年度实际使用量的80%下达采购任务，每月监测采购进度，对未达标机构开展专项督导；同步推进医保基金与医药企业直接结算，将结算周期压缩至30个工作日以内，2026年全年预计节约医保基金1.2亿元。

二、基金管理精细化，筑牢安全可持续防线

坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，构建“预算约束-支付改革-风险防控”三位一体管理体系。一是强化预算刚性约束。结合上年度基金运行数据及2026年参保扩面预期，科学编制医保基金收支预算，将职工医保、居民医保、大病保险等分项预算细化至月，按季度开展预算执行分析，对支出进度超50%的项目提前预警；建立“总额控制+分病组预算”机制，将三级医院住院费用增长幅度控制在5%以内，二级及以下医院控制在8%以内，超出部分由医疗机构自行承担20%，结余部分按60%比例留用，激发控费内生动力。二是深化支付方式改革。全面推进DRG/DIP支付方式覆盖，2026年6月底前实现二级及以上定点医疗机构100%纳入，三级医院DRG实际付费病例占比提升至90%以上；建立分组器动态校准机制，每季度抽取10%的病例进行人工核查，修正分组偏差；完善“结余留用、合理超支分担”机制，对因重大疫情、突发公共卫生事件导致的超支，经评估后由医保基金全额承担，切实减轻医疗机构负担。三是严密风险防控网络。升级智能监控系统，新增“高值耗材使用频率异常”“重复检查项目”等20个监控规则，实现对门诊、住院、药店购药全场景实时监控；建立“日常筛查+专项检查+飞行检查”联动机制，每月筛查可疑数据，每季度开展交叉检查，全年计划检查定点医药机构300家次以上；对查实的欺诈骗保行为，除追回基金外，按违规金额的2-5倍处违约金，涉及犯罪的移送司法机关，2026年目标实现基金监管覆盖率100%，追回违规基金不少于2000万元。

三、服务供给便捷化，打造群众满意医保品牌

聚焦“参保、就医、报销”全流程，推动服务从“能办”向“好办、愿办”升级。一是推进“智慧医保”服务。全面推广电子医保凭证应用，2026年6月底前实现定点医药机构扫码支付全覆盖，8月底前完成与医院HIS系统、药店收银系统的深度对接，确保挂号、就诊、取药、结算“一码通”；优化跨省异地就医直接结算服务，将备案渠道扩展至“国家医保服务平台APP、微信/支付宝小程序、线下窗口”三类，取消异地安置退休人员、长期异地居住人员备案证明材料，推行“承诺制”备案，全年目标实现跨省直接结算率提升至85%以上，备案成功率99%。二是优化线下服务体验。在县（区）级医保经办大厅设置“综合服务窗口”，推行“一窗受理、一次办结”，将参保登记、关系转移、报销审核等12项高频事项办理时限压缩至5个工作日以内；在社区、村（居）设立医保服务站（点），配备专职或兼职医保协管员，重点为老年人、残疾人等特殊群体提供帮办代办服务，2026年计划新增服务站点100个，覆盖90%以上的城乡社区。三是强化政策宣传引导。制定“分层分类”宣传方案，针对参保群众，通过“医保大讲堂”进社区、进企业、进校园活动，全年开展现场宣传200场以上；针对定点医药机构，每季度组织政策解读会，重点讲解费用审核标准、违规案例警示；针对基层医保工作人员，开展“业务能力提升月”活动，通过模拟演练、案例分析等方式，提升政策执行精准度。

四、协同治理高效化，构建多方联动工作格局

强化部