2026年医疗保障服务中心年度工作计划.docxVIP

2026年医疗保障服务中心年度工作计划

2026年是全面贯彻落实党的二十大精神的关键一年，也是推动医疗保障事业高质量发展的重要一年。我中心将坚持以人民为中心的发展思想，紧扣“保基本、强基层、可持续”目标，聚焦参保扩面、待遇落实、基金安全、服务提质、改革攻坚五大核心任务，系统谋划、精准施策，全力提升医疗保障服务的公平性、可及性和可持续性，切实增强群众的获得感、幸福感和安全感。

一、聚焦应保尽保，夯实全民参保基础

以“全民参保计划”为抓手，强化数据比对与精准服务，确保基本医疗保险参保率稳定在95%以上，重点人群参保覆盖率动态达标。一是建立“数据+网格”双驱动机制。依托医保信息平台，每月提取未参保、断保、重复参保数据，按户籍地、居住地、就业地分类推送至街道（乡镇）、社区（村），形成“区级统筹、街镇主责、社区落实”的工作链条。针对新就业形态劳动者、灵活就业人员、流动儿童等重点群体，联合人社、教育、税务等部门开展专项攻坚，通过“线上推送参保提醒+线下入户宣传动员”相结合的方式，逐人核实参保意愿，提供“一对一”参保指导。二是优化参保缴费服务。在政务服务大厅、银行网点、社区服务中心增设参保登记“快速通道”，推广“网上办、掌上办”，实现参保登记、信息变更、缴费查询“一站式”办理。针对老年人、残疾人等特殊群体，提供上门帮办服务，确保“服务不缺位、参保无遗漏”。三是强化参保动态管理。建立参保信息月度核查制度，重点核查职工医保与居民医保重复参保、参保与缴费脱节等问题，及时清理无效参保信息，确保参保数据真实、准确、完整。

二、聚焦待遇公平，筑牢民生保障底线

严格落实医保待遇清单制度，统筹基本医保、大病保险、医疗救助三重保障，确保政策范围内住院费用支付比例稳定在70%左右，门诊保障水平持续提升，困难群众医疗费用负担进一步减轻。一是优化基本医保待遇保障。完善居民医保普通门诊统筹政策，将支付比例统一提高至55%，年度支付限额由200元提高至300元；扩大慢特病保障范围，将阿尔茨海默病、肺动脉高压等5种疾病纳入门诊慢特病管理，简化认定流程，推行“医院认定、即时生效”模式，减少群众跑腿。二是强化大病保险托底功能。降低大病保险起付标准至居民人均可支配收入的50%，对特困人员、低保对象等困难群体起付标准再降低50%；提高支付比例，大病保险合规费用支付比例统一提升至75%，其中困难群体支付比例提高至80%，切实减轻大病患者负担。三是深化医疗救助精准帮扶。全面落实困难群众参保资助政策，对特困人员、低保对象、返贫致贫人口等实行分类资助，确保应保尽保；优化医疗救助“一站式”结算服务，将救助范围扩展至门诊慢特病费用，对经基本医保、大病保险报销后个人自付费用超过一定额度的困难群众，给予倾斜救助，年度救助限额由3万元提高至5万元。四是规范“两病”（高血压、糖尿病）用药保障。完善“两病”门诊用药目录，将常用降压、降糖药物全部纳入保障范围，落实“长处方”政策，允许开具1-3个月的用药量，降低患者用药成本。

三、聚焦基金安全，强化风险防控能力

坚持“开源”与“节流”并重，健全基金监管长效机制，确保基金安全可持续运行。一是严打欺诈骗保行为。升级智能监控系统，运用大数据分析技术，对高频次就诊、高费用结算、异常药品耗材使用等行为进行实时预警，全年开展智能审核覆盖率达到100%。联合卫生健康、市场监管等部门开展“双随机、一公开”检查，重点查处挂床住院、虚记费用、串换项目等违规行为，全年检查定点医药机构覆盖率不低于60%。完善举报奖励制度，畅通12393举报热线，对查实的欺诈骗保案件，按规定给予举报人最高20万元奖励。二是加强基金预算管理。科学编制年度基金收支预算，细化分解到各统筹区域、各险种，强化预算执行动态监控，对支出进度异常的地区和险种及时预警提醒。建立基金运行分析联席会议制度，每季度分析基金收支、结余、支付能力等关键指标，预测潜在风险，提出应对措施。三是优化医保支付方式。深化DRG/DIP支付方式改革，完善分组方案和权重调整机制，将改革覆盖范围从二级以上医院扩展至一级及以下医疗机构，全年DRG/DIP实际付费医疗机构占比达到90%以上。探索“结余留用、合理超支分担”激励约束机制，引导医疗机构规范诊疗行为，控制不合理费用增长。

四、聚焦服务提质，打造便捷高效医保

以“医保服务标准化、规范化、便利化”为目标，推进服务模式创新，让群众“少跑腿、好办事、不添堵”。一是深化“跨省通办”服务。扩大异地就医直接结算覆盖范围，将联网医疗机构数量从2025年的800家增加至1000家，实现二级及以上公立医疗机构全覆盖；优化异地就医备案流程，推广“承诺制”“容缺办”，备案信息自动关联至所有统筹地区，群众无需重复备案。二是拓展“智慧医保”应用场景。全面推广医保电子凭证