异地医疗登记承诺书模板.docx

异地医疗登记承诺书模板

本人[姓名]，身份证号[身份证号码]，现郑重作出如下异地医疗登记承诺：

个人信息真实性承诺

本人所提供的姓名、性别、年龄、身份证号、联系电话、参保地、参保类型、详细居住地址等所有用于异地医疗登记的个人信息均真实、准确、完整。如有任何信息变更，本人将在变更之日起[X]个工作日内主动联系参保地医保经办机构进行更新，确保信息的及时性和有效性。若因个人信息提供虚假或不完整而导致的任何后果，本人愿意承担全部责任，包括但不限于医保待遇受限、费用无法报销、法律责任等。

异地就医情况真实性承诺

1.本人申请异地医疗登记是因为确实存在异地长期居住、工作、学习等合理的异地就医需求，具