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髌骨骨折全切除术操作规范

髌骨骨折全切除术是针对严重髌骨损伤的终末性手术方式，主要适用于无法通过内固定或部分切除实现功能重建的复杂骨折。该手术通过彻底移除髌骨，重建伸膝装置连续性，以恢复膝关节基本功能。以下从术前评估、手术准备、操作步骤、术后管理及并发症防控等方面进行规范阐述。

一、术前评估规范

术前评估需系统明确手术指征、排除禁忌证，并制定个体化方案，核心目标是确认髌骨无保留价值且全切除为最优选择。

（一）手术指征

1.骨折形态评估：X线及CT显示骨折呈严重粉碎（≥4个主要骨折块）、关节面严重移位（≥3mm）或塌陷（≥2mm），无法通过克氏针张力带、髌骨爪等内固定恢复关节面平整性；

2.软骨损伤程度：MRI提示髌骨软骨剥脱面积超过50%，或股骨滑车对应区域软骨损伤达OuterbridgeⅢ-Ⅳ级，即使保留髌骨也无法避免远期创伤性关节炎；

3.伸膝装置完整性破坏：骨折合并股四头肌腱或髌腱止点撕脱，或侧支持带广泛断裂，导致伸膝装置连续性无法通过修复维持；

4.既往治疗失败：开放性骨折合并严重污染、内固定术后感染或内固定失效（如钢丝切割、螺钉松动），经清创或翻修仍无法保留髌骨。

（二）禁忌证

1.绝对禁忌证：膝关节急性感染期（如化脓性关节炎）、严重凝血功能障碍（INR＞1.5或血小板＜50×10?/L）、严重心肺功能不全无法耐受麻醉；

2.相对禁忌证：年龄＜18岁（骨骺未闭，髌骨对膝关节发育有重要作用）、合并严重骨质疏松（影响伸膝装置修复强度）、预期生存期＜6个月（手术获益有限）。

（三）功能评估

需通过膝关节主动伸屈试验（0°-135°）、股四头肌肌力测试（MMT评级≤3级提示严重功能障碍）及步态分析，明确髌骨缺失后伸膝功能代偿潜力。同时评估患肢血运（足背动脉搏动、皮肤温度）及神经功能（隐神经髌下支支配区感觉，避免术中损伤加重感觉异常）。

二、手术准备规范

（一）患者准备

1.术前24小时完成血常规、凝血功能、感染四项（乙肝、丙肝、梅毒、HIV）及心电图、胸片等基础检查，高龄或合并基础疾病者需加做心脏超声、肺功能评估；

2.禁食禁饮：术前8小时禁食固体食物，4小时禁饮清流质；

3.抗凝管理：长期服用华法林者需停用至INR≤1.5，桥接低分子肝素；服用阿司匹林或氯吡格雷者需停用5-7天（紧急手术可输注血小板）；

4.皮肤准备：术区（上至大腿中上1/3，下至小腿中上1/3）术前1日剃毛，碘伏消毒后无菌巾包裹，避免术前即刻刮毛增加感染风险；

5.抗生素预防：术前30分钟静脉输注头孢呋辛1.5g（过敏者改用克林霉素0.6g），手术时间＞3小时追加1次剂量。

（二）器械与物品

1.常规骨科器械：骨膜剥离器、组织剪、持针器、无损伤镊、血管钳（直/弯）、吸引器头（直径3-5mm）；

2.特殊器械：髌骨咬骨钳（用于修整残留骨赘）、可吸收缝线（Vicryl1-0，用于缝合腱膜）、不可吸收缝线（Ethibond2-0，用于加强伸膝装置）；

3.辅助物品：止血材料（明胶海绵、止血纱）、引流管（14-16号硅胶负压引流管）、无菌止血带（压力设置：成人300-350mmHg，儿童200-250mmHg）。

（三）麻醉与体位

1.麻醉选择：首选腰硬联合麻醉（L2-3间隙穿刺），合并腰椎疾病或凝血异常者改用全身麻醉（气管插管）；

2.体位：仰卧位，患侧臀部垫高15°，大腿近端上气压止血带（驱血后充气），膝关节轻度屈曲（15°-20°）以松弛股四头肌，便于显露。

三、手术操作规范

（一）切口设计与显露

1.切口选择：推荐髌前正中纵切口（适用于多数情况）或髌旁外侧切口（减少对隐神经髌下支的损伤）。正中纵切口起自髌骨上极近端3cm（股四头肌腱中点），止于髌骨下极远端3cm（髌腱中点），长度约10-12cm；

2.分层切开：沿切口线切开皮肤及皮下组织，电刀止血（功率设置30-40W）；于深筋膜浅层向两侧游离皮瓣（宽度1-2cm），显露股四头肌腱、髌骨及髌腱；

3.保护神经：隐神经髌下支多走行于髌骨内下1/3皮下，游离内侧皮瓣时需紧贴深筋膜操作，遇条索状组织需牵拉确认（轻触无放电感方可切断）。

（二）髌骨切除与软组织处理

1.确认切除范围：沿髌骨周缘触诊，标记股四头肌腱止点（髌骨上极近端1cm）、髌腱止点（髌骨下极远端1cm）及侧支持带附着点（髌骨内外缘）；

2.切断连接结构：

-上极：用组织剪沿髌骨上极边缘平行股四头肌腱纤维方向剪开，保留肌腱残端长度≥0.5cm（便于后续缝合）；

-下极：同法切断髌腱与髌骨下极的连接，注意避免损伤髌下脂肪垫（过度