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薄基底膜肾病诊疗指南(2025年版)

薄基底膜肾病（ThinBasementMembraneNephropathy，TBMN）是一种以肾小球基底膜（GBM）弥漫性变薄为特征的肾小球疾病，临床以持续性或间歇性镜下血尿为主要表现，部分患者可伴少量蛋白尿，通常预后良好。近年来，随着肾活检技术普及及基因检测手段进步，对本病的认识逐步深入。本指南基于最新循证医学证据，结合临床实践需求，系统阐述TBMN的诊疗要点，旨在为临床决策提供规范化指导。

一、疾病定义与病理特征

TBMN的核心病理特征为电镜下GBM弥漫性变薄。成人GBM正常厚度范围为320-480nm（平均约370nm），TBMN患者GBM厚度通常250nm（成人标准）；儿童需根据年龄调整，如1-5岁儿童正常GBM厚度约110-280nm，青春期前可逐步接近成人下限。光镜下肾小球多无明显异常，部分病例可见轻度系膜细胞增生或基质增多，肾小管间质及小血管一般正常；免疫荧光检查多为阴性，偶见IgM或C3在系膜区微弱沉积，无特异性。

GBM的主要成分是Ⅳ型胶原α链（α1-α6），其中α3、α4、α5链组成的网状结构是维持GBM完整性的关键。TBMN的遗传学基础多与COL4A3或COL4A4基因突变相关（约80%病例），呈常染色体显性（ADTBMN）或隐性（ARTBMN）遗传；部分散发病例可能与环境因素或表观遗传调控异常有关。需注意，TBMN曾被称为“良性家族性血尿”，但部分病例（尤其是合并蛋白尿或高血压者）可能存在缓慢肾功能进展风险，“良性”表述已不再推荐。

二、临床表现与自然病程

（一）核心症状

1.血尿：几乎所有患者均表现为持续性镜下血尿（相差显微镜显示变形红细胞为主），约30%-50%患者在感染（如上呼吸道感染）、剧烈运动或脱水后出现短暂肉眼血尿，后者易被误诊为急性肾炎。

2.蛋白尿：约40%-60%患者伴少量蛋白尿（尿蛋白定量通常1g/d），若尿蛋白持续1g/d需警惕合并其他肾小球疾病（如IgA肾病、局灶节段性肾小球硬化）。

3.肾功能：多数患者肾功能长期保持稳定，血肌酐（Scr）及估算肾小球滤过率（eGFR）正常；仅约5%-10%患者（多为合并持续蛋白尿、高血压或COL4A3/COL4A4双等位基因突变者）可能在50岁后出现缓慢肾功能下降，终末期肾病（ESRD）发生率1%。

（二）伴随特征

-高血压：约15%-20%患者合并轻至中度高血压，与蛋白尿程度及病程相关。

-家族史：约40%-60%患者有血尿家族史，部分家系中可见多个无症状携带者（仅表现为GBM变薄但无临床血尿）。

-其他系统受累：与Alport综合征不同，TBMN患者无耳聋、眼部异常（如前极性白内障、圆锥角膜）等肾外表现。

三、诊断标准与流程

TBMN的诊断需结合临床表现、实验室检查、肾活检病理及基因检测，强调“分层诊断”原则。

（一）临床线索

1.持续性镜下血尿（6个月），变形红细胞为主；

2.尿蛋白定量1g/d（或尿蛋白/肌酐比值0.1g/mmol）；

3.无肾功能不全或仅轻度异常；

4.无耳聋、眼部病变等肾外表现；

5.家族中存在血尿或GBM变薄病史。

（二）实验室与辅助检查

1.尿液分析：尿沉渣镜检可见变形红细胞（80%），无红细胞管型；尿蛋白定量及尿蛋白电泳提示以小分子蛋白为主（选择性蛋白尿）。

2.肾功能评估：Scr、eGFR、胱抑素C（CysC）正常或轻度异常；血补体（C3、C4）、抗核抗体（ANA）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、乙肝/丙肝病毒标记物等均阴性（排除继发性肾小球疾病）。

3.影像学检查：肾脏超声或CT无结构异常（如结石、囊肿、肿瘤），排除泌尿外科疾病导致的血尿。

（三）肾活检病理

肾活检是确诊TBMN的金标准，重点关注电镜下GBM厚度测量。需注意：

-电镜标本需至少观察10个以上肾小球毛细血管袢，测量50个以上GBM节段的厚度（避免取肾小球边缘或硬化区域）；

-儿童患者需参考年龄校正的GBM厚度标准（如10岁以下儿童GBM厚度200nm可考虑诊断）；

-光镜下若见肾小球系膜增生、局灶节段硬化或免疫荧光显示IgA沉积，需警惕TBMN合并其他肾病（如IgA肾病），此时应结合基因检测及临床随访综合判断。

（四）基因检测

推荐对以下情况进行COL4A3、COL4A4基因测序：

-家族中有ESRD或Alport综合征病史；

-尿蛋白持续1g/d或合并高血压；

-电镜下GBM厚度200nm（成人）或存在节段性增厚/分层（需与Alport综合征鉴别）；

-临床表现不典型（如肾功能进行性下降）。

四、鉴别