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艾滋病患者机会性感染防治指南（2025年版）

艾滋病病毒（HIV）感染者由于免疫功能进行性下降，尤其是CD4+T淋巴细胞计数降低时，易发生机会性感染（OIs）。机会性感染是HIV感染者发病和死亡的主要原因之一，规范防治可显著改善患者预后。本指南基于最新循证医学证据，结合临床实践需求，针对HIV感染者常见机会性感染的预防、诊断、治疗及随访提供具体建议。

一、肺孢子菌肺炎（PneumocystisjiroveciiPneumonia,PCP）

PCP是HIV感染者最常见的机会性感染，多见于CD4+T淋巴细胞（以下简称CD4）计数＜200个/μL的患者，部分CD4＞200但存在严重免疫功能异常（如近期机会性感染史、HIV病毒载量持续高水平）的患者也需警惕。

（一）预防

1.一级预防：CD4＜200个/μL或有PCP病史的HIV感染者，需启动预防性用药。首选复方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP），剂量为SMZ800mg+TMP160mg（1片）每日1次；对磺胺过敏者，可选用氨苯砜（100mg每日1次）联合甲氧苄啶（5mg/kg每日1次），或阿托伐醌（1500mg每日1次）。

2.停药标准：接受有效抗反转录病毒治疗（ART）后，CD4持续＞200个/μL并维持≥3个月，可考虑停用预防用药；若CD4再次＜200，需重新启动。

（二）诊断

1.临床表现：亚急性起病，以发热、干咳、渐进性呼吸困难为特征，严重者可出现呼吸衰竭。

2.辅助检查：胸部高分辨率CT（HRCT）可见双肺磨玻璃影或网格状改变；血清（1,3）-β-D-葡聚糖（G试验）阳性（≥80pg/mL）支持诊断；支气管肺泡灌洗液（BALF）PCR检测肺孢子菌DNA敏感性＞90%，为确诊金标准。

（三）治疗

1.轻度至中度（动脉血氧分压≥70mmHg或肺泡-动脉氧分压差≤35mmHg）：首选SMZ-TMP（SMZ15-20mg/kg+TMP3-4mg/kg，分3-4次静脉或口服），疗程21天。

2.重度（动脉血氧分压＜70mmHg或肺泡-动脉氧分压差＞35mmHg）：SMZ-TMP剂量同上，需联合糖皮质激素（如泼尼松40mg每日2次×5天，后40mg每日1次×5天，再20mg每日1次×11天），以减轻炎症反应。

3.磺胺不耐受或耐药：可选喷他脒（4mg/kg每日1次静脉滴注）或阿托伐醌（750mg每日2次口服），联合克林霉素（600mg每8小时1次静脉滴注）。

（四）随访

治疗后2周评估临床症状及氧合改善情况；治疗结束后1个月复查胸部CT，监测CD4及病毒载量，调整ART方案以维持免疫重建。

二、结核分枝杆菌感染

HIV与结核分枝杆菌（MTB）共感染（HIV/TB）是全球公共卫生问题，HIV感染者进展为活动性结核的风险较常人高20-37倍，且易发生肺外结核（如淋巴结、脑膜、骨结核）及播散性结核。

（一）预防

1.潜伏结核感染（LTBI）筛查：所有HIV感染者需常规筛查LTBI。推荐干扰素-γ释放试验（IGRA）或结核菌素皮肤试验（TST），但CD4＜100个/μL时可能出现假阴性，需结合临床判断。

2.LTBI预防性治疗：IGRA阳性或TST≥5mm（无卡介苗接种史）的HIV感染者，推荐异烟肼（300mg每日1次）联合维生素B6（50mg每日1次），疗程9个月；或利福喷汀（900mg每周1次）联合异烟肼（900mg每周1次），疗程12周（适用于依从性好者）。

（二）诊断

1.临床表现：HIV/TB患者症状不典型，可表现为持续发热（＞2周）、体重下降、盗汗，肺外结核更常见（如颈部淋巴结肿大、头痛伴脑膜刺激征）。

2.辅助检查：胸部X线或CT可显示非典型病灶（如粟粒影、胸腔积液、肺门淋巴结肿大）；痰涂片抗酸染色敏感性低（＜50%），推荐XpertMTB/RIF检测（可同时检出利福平耐药）或BALF结核培养；肺外结核需通过组织活检（如淋巴结、脑脊液）行病原学检测。

（三）治疗

1.抗结核方案：首选异烟肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）、乙胺丁醇（E）四联强化期（2个月），后异烟肼+利福平巩固期（4个月）。若存在利福平耐药风险（如接触过耐药结核患者），需根据药敏结果调整。

2.ART与抗结核药物的相互作用：利福平是CYP450强诱导剂，可降低非核苷类反转录酶抑制剂（NNRTIs，如依非韦伦）和蛋白酶抑制剂（PIs，如洛匹那韦/利托那韦）的血药浓度。建议：

-使用NNRTIs（如依非韦伦）时，利福平剂量可增至600mg（标准剂量为450mg）；

-使用整合酶抑制剂（INSTIs，如多替拉韦、拉替拉韦）时，利福平无需调整剂量；