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门诊小手术室工作制度

门诊小手术室是开展小型有创操作、浅表手术及诊断性操作的重要场所，其工作制度需围绕医疗安全、操作规范、感染控制及患者权益保障等核心要素制定，确保各环节流程严谨、责任清晰、执行可追溯。

一、人员管理规范

（一）资质与准入

手术医师须具备执业医师资格，且经医院授权可开展门诊小手术（如体表肿物切除、清创缝合、脓肿切开引流等），新入职或转岗医师需完成3个月门诊手术室轮转培训，经考核（理论+操作）合格并报医务科备案后方可独立操作。手术护士须为注册护士，具备1年以上临床护理经验，经手术室专科培训（含无菌操作、急救配合、设备使用等）并考核合格，方可参与手术配合。

（二）分工与协作

手术团队实行主刀医师负责制，主刀医师负责术前评估、术中决策及术后随访；第一助手协助暴露术野、止血及缝合，需熟悉手术步骤；巡回护士负责核对患者信息、准备器械药品、监督无菌操作、记录术中情况及术后整理，需全程在岗，不得擅自离开手术室。

（三）培训与考核

所有人员每季度参加院感知识培训（内容涵盖手卫生、消毒隔离、医疗废物处理等），每年参加急救技能培训（心肺复苏、过敏性休克处理等），培训后考核不合格者暂停手术参与资格，直至补考通过。

二、术前准备流程

（一）患者评估与知情同意

1.接诊医师需详细询问病史（重点关注过敏史、凝血功能异常史、感染性疾病史等），完善术前检查（血常规、凝血四项为必查项目，特殊手术如包皮环切需加查传染病四项），排除手术禁忌（如局部皮肤感染未控制、严重凝血功能障碍、未纠正的严重贫血等）。

2.术前30分钟，主刀医师、巡回护士共同核对患者信息（姓名、性别、年龄、手术部位、手术方式），确认无误后签署《手术知情同意书》。同意书内容须包含手术目的、可能风险（出血、感染、神经损伤等）、替代方案及术后注意事项，由患者本人签署；无法签署时（如未成年人、意识障碍），需由授权委托人签字并注明关系。

（二）物品与环境准备

1.器械与耗材：根据手术类型准备基础器械包（手术刀、剪、镊、止血钳、持针器、缝合针等）及专科器械（如皮肤科用高频电刀、眼科用显微镊），所有器械使用前需检查完整性（无锈迹、无变形），一次性耗材（缝合线、无菌敷贴、注射器）需核对有效期及包装完整性（无破损、无潮湿），过期或包装破损的耗材禁止使用。

2.药品管理：麻醉药品（如利多卡因）、急救药品（肾上腺素、地塞米松）及常用药品（碘伏、生理盐水）需分类存放于专用抽屉，每日清点数量并记录，麻醉药品实行“五专管理”（专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记），使用后空安瓿需保留24小时备查。

3.环境要求：手术间温度控制在22-26℃，湿度40-60%（使用温湿度计每日记录2次）；术前30分钟开启动态空气消毒机（或紫外线灯照射60分钟），消毒后空气菌落数需≤4CFU/皿（每月由院感科采样检测并公示结果）；手术床、器械台等物体表面使用500mg/L含氯消毒液擦拭，地面使用1000mg/L含氯消毒液拖拭（污染时浓度加倍）。

三、术中操作规范

（一）无菌操作要求

1.手术人员进入手术室前需更换专用洗手衣、鞋，戴圆帽（覆盖全部头发）、口罩（完全遮盖口鼻），指甲长度不超过指端，不佩戴首饰。

2.外科手消毒遵循“七步洗手法”，时间≥2分钟，消毒后双手保持拱手姿势，避免接触非无菌物品；穿无菌手术衣时注意背部、腰部以下、肩部以上为非无菌区域，戴无菌手套时避免接触手套外表面。

3.手术区域消毒范围应超过切口周围15cm（如体表肿物切除需消毒直径20cm区域），消毒顺序由中心向四周（感染伤口由四周向中心），待消毒液干燥后铺无菌巾（至少4层，距切口2-3cm），铺巾后禁止移动，若需调整应向远心端移动。

4.器械传递需使用无菌持物钳，传递时避免跨越非无菌区域；术中暂不用的器械需放置于无菌器械盘内，污染的器械（如接触过脓液的镊子）需单独放置并标记，禁止重复使用于无菌区域。

（二）麻醉与监护

1.门诊小手术以局部浸润麻醉为主（如利多卡因1-2%溶液），神经阻滞麻醉需由具备资质的麻醉医师操作；麻醉前需再次确认患者过敏史，首次注射麻醉药时需缓慢推注并观察3分钟，无不适反应后方可继续。

2.术中需持续监测患者生命体征（血压、心率、血氧饱和度），每5分钟记录1次；对老年患者、合并心脑血管疾病者，需增加监测频率（每2分钟记录1次），出现异常（如血压≥160/100mmHg、心率≤50次/分）时立即暂停操作，通知主刀医师处理。

（三）手术记录与应急处理

1.巡回护士需实时记录术中情况（手术开始/结束时间、麻醉方式、出血量、使用耗材型号及数量、患者反应等），主刀医师术后1小时内完成《手术记录单》，内