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2025冠状动脉旁路移植术围术期药学监护专家共识解读围术期药学全程守护

目录第一章第二章第三章共识背景与目标术前药学监护要点术中药学监护要点

目录第四章第五章第六章术后药学监护要点监护流程与实施共识价值与益处

共识背景与目标1.

CABG手术概述手术原理：冠状动脉旁路移植术（CABG）通过移植自体血管（如乳内动脉、大隐静脉）建立旁路通道，绕过冠状动脉狭窄或闭塞段，恢复心肌血流灌注。手术需在体外循环支持下进行心脏停搏，完成血管吻合。适应症：适用于左主干病变、多支血管病变（如三支病变）、支架治疗失败或高风险患者（如合并糖尿病）。手术可显著改善心肌缺血，降低心梗风险。手术类型：包括传统开胸CABG（需胸骨切开和心肺转流）及微创术式（如非体外循环搭桥），后者可减少并发症但适用人群有限。

多药联用风险围术期涉及抗凝药、抗血小板药、心血管活性药物等，易发生药物相互作用（如华法林与抗生素联用致INR波动），需药师干预调整。个体化用药需求患者合并症（如糖尿病、高血压）需调整降糖药、降压药剂量，避免术中低血糖或血流动力学不稳定。术后康复管理长期用药教育（如他汀类药物的依从性）对预防桥血管再狭窄至关重要，药师需参与随访监测。并发症预防术后感染（纵隔炎）、血栓形成、心律失常等与药物使用密切相关，需通过精准用药降低风险（如合理选择抗生素预防切口感染）。药学监护必要性

共识核心目的统一术前用药评估（如抗凝药停药时机）、术中药物选择（如心血管活性药物滴定）及术后监护标准，减少用药差错。规范药学流程明确药师与外科、麻醉科团队的职责分工，提升围术期药物治疗的安全性和有效性。优化多学科协作通过全程药学监护（如疼痛管理、营养支持）缩短住院时间，降低再入院率，提高长期生存质量。改善患者预后

术前药学监护要点2.

全面药物审查：对患者术前使用的所有药物进行系统性评估，包括抗血小板药、抗凝药、他汀类、ACEI/ARB、β受体阻滞剂等，明确药物种类、剂量、使用时长及依从性，评估其对手术的潜在影响（如出血风险、低血压风险）。抗凝药物管理：针对华法林需在术前5天停药并监测INR值至1.5以下；新型口服抗凝药（如利伐沙班、达比加群酯）需根据药物代谢特性和手术出血风险个体化制定停药时间。特殊药物监测：对可能影响术中血流动力学的药物（如β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂）需评估其剂量合理性，并持续监测心率、血压等指标，避免术中出现低血压或心动过缓。用药评估流程

慢病用药优化对合并高血压、冠心病的患者，维持β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂的使用以控制心率和血压，但需调整剂量至安全范围；糖尿病患者需调整降糖方案，避免术前低血糖。非必要药物暂停对围术期可能增加并发症风险的药物（如NSAIDs、部分抗抑郁药）需暂停使用，并评估停药后疾病反弹风险。药物相互作用筛查重点关注抗凝药与麻醉药物、抗生素的相互作用（如华法林与广谱抗生素的代谢竞争），制定替代方案。个体化替代治疗对必须停用的高风险药物（如抗血小板药），可考虑短期桥接治疗（如低分子肝素替代华法林），并密切监测凝血功能物重整策略

高风险药物处理抗血小板药物分层管理：阿司匹林通常无需停用，但P2Y12抑制剂（如氯吡格雷）需根据手术出血风险提前5-7天停药；高血栓风险患者需联合多学科会诊决策。他汀类药物持续治疗：围术期继续使用他汀类药物以稳定斑块、减少炎症反应，但需监测肝功能及肌酸激酶水平，警惕横纹肌溶解风险。血管活性药物调整：ACEI/ARB类药物可能增加术中低血压风险，建议术前24-48小时暂停；β受体阻滞剂需维持使用以避免反跳性心动过速。

术中药学监护要点3.

麻醉药物管理根据患者肝肾功能、年龄及合并症调整麻醉药物剂量，优先选用对心血管影响小的短效静脉麻醉药（如丙泊酚）和吸入麻醉药（如七氟醚）。个体化用药方案实时监测血压、心率和心输出量，避免麻醉药物引起的低血压或心肌抑制，必要时联合使用血管活性药物维持循环稳定。血流动力学监测重点关注麻醉药与抗血小板药物（如阿司匹林）、抗凝药（如肝素）的协同作用，术中需定期评估凝血功能以减少出血风险。药物相互作用预防

血管收缩剂调控合理使用去甲肾上腺素维持平均动脉压≥65mmHg，避免剂量过大导致外周血管阻力过高而增加心肌氧耗。正性肌力药物选择根据患者血流动力学状态精准选用多巴酚丁胺、米力农等药物，维持心输出量＞2.2L/(min·m2)，同时监测乳酸水平预防组织低灌注。抗心律失常药物预案备好胺碘酮、利多卡因等药物应对室性心律失常，维持血钾浓度4.0-5.0mmol/L以降低电风暴风险。心血管活性药物应用

持续监测动脉血压、中心静脉压及肺动脉楔压，及时调整血管活性药物用量，维持循环稳定。血流动力学监测重点关注ST段变化及心律失常，预防心肌缺血再灌注损伤，必要时给予抗心律失常药物