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康复医学科2026年护理工作计划范本

2026年康复医学科护理工作将以“精准护理、全程支持、团队赋能、质量提升”为核心导向，围绕患者功能恢复目标，聚焦急性期、亚急性期及慢性期全周期护理需求，深化多学科协作，强化护理专业能力建设，完善质量控制体系，推动康复护理从“基础照护”向“功能促进”“预防复发”“社区延伸”转型，具体计划如下：

一、以患者为中心，构建全周期康复护理服务体系

（一）急性期护理：强化早期介入与并发症预防

针对神经损伤（如脑卒中、脊髓损伤）、骨关节术后（如髋膝关节置换）、重症后（如ICU获得性肌无力）等急性期患者，重点落实“48小时早期康复护理介入”机制。护理团队需在患者生命体征平稳后48小时内完成首次康复护理评估，联合康复治疗师制定“护理-治疗协同计划”。具体措施包括：

1.体位管理：针对脑卒中患者实施良肢位摆放标准化操作，每2小时记录体位变更情况，联合治疗师每日核查体位正确性；针对脊髓损伤患者采用“轴线翻身+减压垫动态调整”方案，压疮高危患者使用智能压力监测床垫，确保皮肤受压时间≤2小时/次。

2.并发症预防：深静脉血栓（DVT）预防方面，对Caprini评分≥3分患者，在医生指导下联合使用气压治疗（每日2次，每次30分钟）、梯度压力袜及低分子肝素，护理团队每4小时观察下肢周径及皮肤温度，记录DVT预警指标；肺部感染预防方面，对吞咽障碍患者实施“洼田饮水试验-吞咽功能分级-进食方式选择”动态评估，Ⅰ-Ⅱ级患者予增稠剂调整食物性状，Ⅲ级以上患者经鼻胃管进食，每日进行2次有效咳嗽训练指导。

3.功能唤醒支持：对意识障碍患者开展“多感官刺激护理”，每日固定时段进行听觉（家属录音播放）、视觉（色彩卡片）、触觉（温凉毛巾交替擦拭）刺激，每次30分钟，护理记录详细描述患者反应（如眼球追踪、肢体微动）；对运动功能障碍患者，在治疗师指导下进行被动关节活动（每日2次，每个关节10-15次），同时实施“镜像疗法”辅助，通过镜子反射健侧运动诱导患侧神经冲动。

（二）亚急性期护理：聚焦功能训练与生活能力重建

针对病程2-12周、进入主动康复阶段的患者，护理重点从“预防”转向“促进”，通过“目标导向性护理”提升训练依从性与效果。具体措施包括：

1.运动功能训练支持：对下肢肌力3级以上患者，护理团队参与“步行训练监护”，使用步行辅助器时需掌握“三点步态-两点步态-独立行走”进阶标准，每日记录患者步行距离、辅助程度及疲劳度（采用Borg量表评估）；对上肢功能障碍患者，设计“日常生活能力（ADL）任务训练”，如端杯、穿衣、如厕等，护理人员现场指导并纠正动作模式，每周评估ADL评分（改良Barthel指数），目标每月提升10-15分。

2.心理支持与动机激发：针对康复进展缓慢患者（如脊髓损伤后3个月步行能力无显著提升），实施“阶段性目标可视化”护理。通过绘制“康复进度图”（横轴为时间，纵轴为功能指标），每月与患者共同标记进展（如从轮椅转移到助行器步行），结合成功案例分享（经患者同意的匿名案例），缓解焦虑情绪；对抑郁倾向患者（PHQ-9评分≥10分），联合心理治疗师制定“情绪管理训练”，每天15分钟引导式想象（如想象完成目标动作的场景），护理记录动态跟踪情绪变化。

3.辅具使用指导：对需长期使用辅具（如轮椅、踝足矫形器）的患者，护理团队需完成“辅具适配-使用-维护”全流程指导。轮椅使用者需掌握“30分钟减压技巧”（每30分钟撑起身体15秒）、上下坡安全操作；踝足矫形器佩戴者需学会“穿戴松紧度调整”（以能插入1指为宜）及皮肤压痕观察，护理人员通过“操作考核”确保患者/家属掌握要点，考核未通过者延迟出院。

（三）慢性期护理：推进社区延伸与长期照护衔接

针对病程＞12周、进入平台期或回归家庭的患者，重点构建“医院-社区-家庭”联动护理模式。具体措施包括：

1.出院准备服务：制定“个性化出院护理计划”，内容涵盖居家康复训练方案（如每日关节活动时间、强度）、并发症预警信号（如肢体肿胀加重、皮肤发红）、用药指导（如抗痉挛药物的服用时间）及社区资源对接（如附近康复站地址、家庭医生联系方式）。出院前3天由责任护士与患者/家属进行“情景模拟演练”（如模拟在家中进行转移训练），确保掌握关键操作。

2.社区随访管理：与辖区社区卫生服务中心建立“康复护理信息共享平台”，患者出院后24小时内推送电子档案（包括康复目标、现存问题、护理重点）。护理团队每月1次通过视频随访评估功能状态（如步行能力、ADL完成情况），每季度1次现场随访指导（联合社区护士），重点检查辅具使用规范性、家庭环境安全性（如卫生间扶手安装），并根据评估结果调整训练方案。

3.家庭照护者培训：开展“家庭康复护理工作坊”