感染性疾病：记录管理课件.pptxVIP

一、前言演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

感染性疾病：记录管理课件

01前言

前言我在感染性疾病科工作了整整12年，从刚入职时对着传染病报告卡手忙脚乱，到现在能熟练梳理每一份护理记录的逻辑脉络，最深的体会是：感染性疾病的记录管理，从来不是简单的“写病历”或“填表格”。它是串联诊疗全程的“生命线”——既要精准捕捉患者每一个细微变化，又要为疫情防控、流行病学调查提供关键线索；既要体现护理专业的观察深度，又要成为多学科协作的“共同语言”。

记得2020年初参与新冠疫情防控时，有位老年患者因“发热、咳嗽3天”入院，最初的门诊记录仅写了“无明确疫区接触史”。但我们在护理评估时发现，患者儿子刚从外地返家，进一步追问后才得知他曾在车站短暂停留。这条被遗漏的接触史，最终帮助流调人员锁定了潜在风险点。那一刻我深刻意识到：感染性疾病的记录，是“防微杜渐”的第一道防线。它不仅关乎个体治疗，更可能影响群体防控大局。

前言今天，我想用一个真实的病例贯穿始终，和大家聊聊感染性疾病记录管理中的“关键密码”——从病例信息的采集到护理评估的细化，从动态记录的更新到并发症预警的捕捉，每一个环节都需要“专业的敏锐”与“人文的温度”。

02病例介绍

病例介绍去年11月，我在感染性疾病科值夜班时，接诊了68岁的张大爷。他由女儿搀扶着走进病房，眉头紧皱，说话时气促明显：“护士，我咳嗽半个月了，最近3天发烧，最高39℃，痰特别多，黄绿色的，胸口憋得慌……”

张大爷的女儿补充：“我爸有2型糖尿病，平时血糖控制得还行（空腹6-7mmol/L），但最近胃口差，没怎么按时吃饭。10天前社区组织了老年团聚餐，回来后好几个老人都咳嗽，会不会是被传染了？”

门诊资料显示：体温38.9℃，脉搏108次/分，呼吸24次/分，血压135/85mmHg；血常规白细胞18×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞89%；C反应蛋白（CRP）120mg/L（正常＜10mg/L）；胸部CT提示右肺下叶大片实变影，可见支气管充气征。初步诊断为“社区获得性肺炎（CAP），2型糖尿病”。

病例介绍入院后，医生予头孢曲松钠抗感染、氨溴索祛痰、对乙酰氨基酚退热，并请内分泌科会诊调整降糖方案。我们护理团队的任务，是从入院那一刻起，用连续、动态的记录，为张大爷的治疗和康复“护航”。

03护理评估

护理评估拿到张大爷的病例资料后，我和责任护士小王立即进行系统评估。感染性疾病的护理评估需要“多维度扫描”，既要关注感染本身的特征，也要留意基础疾病、免疫状态等潜在影响因素。

健康史评估：追根溯源的“侦探工作”我们先从流行病学史入手——张大爷提到的“社区聚餐”是关键线索。通过详细询问，得知聚餐共有23位老人，其中3位在1周内出现咳嗽症状，2位发热。这提示可能存在聚集性感染，我们立即在护理记录中标注“社区聚集性发病可能”，并同步告知医生和院感科。

再看基础疾病：张大爷的糖尿病史10年，平时用二甲双胍控制，但近3天因食欲差未规律服药，入院时空腹血糖9.2mmol/L（目标＜7.0mmol/L）。高血糖会抑制中性粒细胞功能，延缓感染控制，这是护理记录中必须重点关注的“高危因素”。

身体状况评估：细节里的“病情密码”生命体征：体温38.9℃（腋温），脉搏108次/分（与发热相关），呼吸24次/分（较急促，提示缺氧可能），血压135/85mmHg（正常范围）。

症状与体征：咳嗽频繁，每次咳嗽持续约10秒，伴明显痰鸣音，能咳出黄绿色脓痰（量约10ml/次）；肺部听诊右肺下叶可闻及湿啰音；指脉氧93%（未吸氧状态），提示轻度低氧血症；皮肤弹性稍差（因发热、进食少导致轻度脱水）；双下肢无水肿，足背动脉搏动可触及（糖尿病患者需关注微循环）。

心理社会评估：感染背后的“情绪波动”张大爷一开始有些抗拒：“不就是咳嗽吗？至于住传染病房吗？”女儿则反复问：“会不会传给家里小孩？要不要隔离？”我们能感觉到，老人因“被贴上感染标签”而焦虑，家属因“未知风险”而紧张。这种心理状态会影响治疗依从性，必须在记录中体现——“患者及家属存在疾病认知偏差，焦虑评分（GAD-7）6分（轻度焦虑）”。

这一步评估结束后，我在护理记录里写下：“患者为老年男性，社区聚集性发病可能，基础疾病（糖尿病）影响感染控制，当前存在低氧血症、脱水及焦虑情绪，需重点监测感染指标、呼吸功能及心理状态。”

04护理诊断

护理诊断基于评估结果，我们梳理出5个核心护理诊断，每个诊断都对应具体的“问题-原因-表现”逻辑链：

体温过高：与肺部感染导致的炎症反应有关依据：体温38.9℃，白细胞及CRP升高，伴畏寒、乏力。

气体交换受损：与肺泡实变、通气/血流比例失调有关

依据：指脉氧93%（