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中医诊断学辨证思维练习题及答案

患者张某，女，45岁，教师，2023年10月20日初诊。主诉：胁肋隐痛反复发作3年，加重伴脘腹胀满、月经不调2月。现病史：患者3年前因工作压力大，常与同事争执后出现右胁隐痛，时轻时重，情绪不佳时加重，自行服用“逍遥丸”后缓解，未系统治疗。近2月因职称评审不顺，胁痛加重，呈持续性隐痛，伴脘腹胀满（食后尤甚）、食欲减退、大便溏薄（日2-3次），自觉口燥咽干（夜间明显）、五心烦热、失眠多梦；月经周期紊乱（20-40天），经量少，色红质稠，无血块。末次月经：2023年9月15日。现症：神志清，精神倦怠，面色萎黄略颧红，形体偏瘦；腹软，右胁下轻压痛，无反跳痛及肌紧张。舌象：舌红，苔少，中根部薄黄；脉象：弦细数。既往史：否认肝炎、结核等传染病史，无手术史。个人史：平素性格急躁，喜食辛辣，偶饮酒。辅助检查：肝功能：ALT42U/L（正常0-40），AST35U/L（正常0-35）；乙肝五项全阴；腹部B超：肝实质回声增粗，胆囊壁毛糙；胃镜：慢性浅表性胃炎。

问题一：本病例的辨证要素（病因、病位、病性）分别是什么？请逐一分析。

病因：

①情志内伤：患者因工作压力大、职称评审不顺等长期情绪抑郁，肝失疏泄，气机不畅，是发病的主要诱因。《素问·举痛论》云“百病生于气也”，肝郁气滞贯穿病程始终。

②饮食失宜：平素喜食辛辣，辛温助热伤阴，日久耗伤肝脾阴液，加重阴虚内热。

③久病失治：3年前胁痛初发时仅自行服用逍遥丸缓解，未系统调治，致病情迁延，由气及阴，由实转虚。

病位：

主要在肝、脾，涉及冲任。

①肝：胁为肝之分野，胁肋隐痛、情绪诱因、脉弦均属肝病表现；月经周期紊乱、经量少色红与肝主疏泄、调畅冲任功能失调直接相关。

②脾：脘腹胀满（食后尤甚）、食欲减退、大便溏薄为脾失健运、水谷不化之象；面色萎黄亦为脾虚气血生化不足的典型表现。

③冲任：月经不调（周期紊乱、经量少）提示冲任受损，而肝主藏血、脾主统血，冲任二脉与肝脾功能密切相关。

病性：

本虚标实，以虚为主。

①虚：肝阴不足（口燥咽干夜间明显、五心烦热、舌红少苔、脉细数）、脾气虚弱（食后腹胀、便溏、精神倦怠）。

②实：肝郁气滞（胁痛因情绪加重、脉弦）、虚热内扰（五心烦热、失眠多梦、经色红稠）。

问题二：请给出完整的中医证名，并说明命名依据。

完整证名：肝郁脾虚，肝阴不足证。

命名依据：

①“肝郁”：患者因情志不遂致肝失疏泄，表现为胁肋隐痛（情绪加重）、脉弦，符合肝郁气滞的核心特征。

②“脾虚”：脾失健运则脘腹胀满（食后尤甚）、便溏、食欲减退；气血生化不足则精神倦怠、面色萎黄，均为脾虚典型表现。

③“肝阴不足”：肝阴亏虚，虚热内生，故见口燥咽干（夜间加重）、五心烦热、失眠多梦；阴虚血少则月经经量少、色红质稠；舌红少苔、脉细数为阴虚内热之象。

本证以肝郁为起始，肝郁克脾致脾虚，久病肝郁化热（或因辛辣伤阴）耗伤肝阴，三者相互影响，故综合命名为“肝郁脾虚，肝阴不足证”。

问题三：结合四诊信息，详细阐述辨证依据。

望诊：

①面色萎黄略颧红：萎黄为脾虚气血不足，颧红为阴虚内热上扰。

②形体偏瘦：脾虚不能运化水谷，气血生化不足，肌肉失养；阴虚内热消灼津液，致形体消瘦。

③舌象：舌红主热，少苔为阴液不足，中根部薄黄提示虚热内蕴（根部属肾，中属脾胃，此处反映肝脾阴虚兼虚热）。

闻诊：未诉异常气味，无咳嗽、呕吐等声响异常，故无特殊提示。

问诊：

①主症：胁肋隐痛（肝郁气滞，肝络失和；阴血不足，肝络失养）；脘腹胀满（脾虚气滞，食后脾气更虚，故加重）。

②兼症：食欲减退（脾虚运化无力）、便溏（脾虚湿滞，水谷不化）；口燥咽干（肝阴不足，虚火灼津，夜间阴液更亏，故加重）；五心烦热（阴虚火旺，虚热内扰）；失眠多梦（虚热扰动心神，或肝血不足，魂不守舍）；月经周期紊乱（肝郁疏泄失常）、经量少色红（肝阴不足，血海不充，虚热迫血）。

切诊：

①脉弦：主肝病，为肝郁气滞之象。

②脉细数：细为阴血不足，数为虚热内生，合参为阴虚内热。

③右胁下轻压痛：肝郁气滞，肝络不通则痛；阴血不足，络脉失养则隐痛。

辅助检查佐证：

①肝功能ALT轻度升高（42U/L）：肝郁化热或阴虚内热灼伤肝络，致肝失疏泄，转氨酶轻度异常。

②腹部B超肝实质回声增粗：肝郁日久，气血运行不畅，肝络瘀滞（虽未达血瘀，但气滞可渐致络脉失和）。

③胆囊壁毛糙：肝失疏泄，胆汁排泄不畅，胆腑失于通降。

综上，四诊合参，患者因情志内伤致肝郁，肝郁克脾致脾虚，久病或饮食伤阴致肝阴不足，形成肝郁、脾虚、阴虚并见的复合证型。

问题四：请与“肝郁脾虚证”“肝胃不和