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医院清洁、消毒与灭菌制度

一、管理体系与职责分工

医院清洁、消毒与灭菌工作实行三级管理体系，由医院感染管理委员会统筹指导，医院感染管理科（以下简称“院感科”）负责监督执行，各科室、部门设兼职院感监控员具体落实，形成“院级-部门-岗位”三级责任网络。

（一）院感科职责

1.制定全院清洁、消毒与灭菌制度、操作流程及质量标准，定期修订完善；

2.组织对重点部门（如手术室、ICU、消毒供应中心、新生儿科等）和高风险区域的专项检查，每月至少覆盖全院80%的科室，每季度完成全覆盖；

3.监督消毒产品（含消毒剂、消毒器械）的采购、验收及使用，核查产品资质（包括卫生许可批件、检测报告等），禁止使用无合格证明的产品；

4.组织开展清洁、消毒与灭菌效果的监测，包括空气、物体表面、医护人员手、消毒灭菌后物品的微生物检测，建立监测数据库并分析趋势；

5.对违规操作、效果不达标等问题下达整改通知，跟踪整改结果，纳入科室质量考核。

（二）后勤保障部职责

1.负责非诊疗区域（如公共走廊、电梯、候诊区、卫生间等）的日常清洁与消毒，配置专用清洁工具（拖把、抹布等），按区域分区使用并标识（如红色为污染区、蓝色为清洁区）；

2.管理医疗废物暂存点的清洁消毒，每日清运后对地面、容器进行2000mg/L含氯消毒剂擦拭，每周进行一次紫外线空气消毒（每次≥60分钟）；

3.保障消毒灭菌设备（如压力蒸汽灭菌器、过氧化氢低温等离子灭菌器等）的正常运行，配合设备科进行定期维护与校准，记录设备运行参数。

（三）临床科室职责

1.落实本科室诊疗区域（病房、治疗室、换药室等）的日常清洁与消毒，明确各岗位清洁责任（如护士负责治疗台、医生负责电脑键盘、护工负责地面）；

2.执行患者出院、转科或死亡后的终末消毒，使用500mg/L含氯消毒剂对床单元（床垫、床头柜、座椅等）进行擦拭，对污染严重区域（如血迹、体液污染处）先用吸湿材料清除可见污染物，再用2000mg/L含氯消毒剂擦拭；

3.管理本科室小型消毒设备（如快速手消液器、紫外线灯），确保紫外线灯辐照强度≥70μW/cm2（新灯≥90μW/cm2），每半年检测一次，记录开启时间（每次≥30分钟）。

（四）消毒供应中心（CSSD）职责

1.严格执行器械回收、分类、清洗、消毒、干燥、检查包装、灭菌、储存、发放的全流程规范；

2.对复用医疗器械实行封闭回收，使用专用密闭容器，与清洁物品分车运输；

3.清洗环节区分污染、清洁、灭菌三个区域，采用机械清洗为主（超声波清洗机、全自动清洗消毒器），手工清洗为辅（仅适用于复杂器械）；

4.灭菌后物品按类别存放于无菌柜（温度≤24℃，湿度≤70%），标识有效期（棉布包装7天，一次性纸塑包装180天），过期物品重新处理；

5.每日监测灭菌设备运行参数（压力蒸汽灭菌器温度121-134℃、时间15-4分钟），每锅次进行化学监测（指示卡变色达标），每周进行生物监测（嗜热脂肪杆菌芽胞培养阴性）。

二、清洁操作规范

（一）日常清洁要求

1.清洁频次：普通门诊、病房每日清洁2次（晨间、午后），治疗室、换药室每日清洁3次（操作前、操作后、下班前），ICU、新生儿科等重点科室每日清洁4次，遇明显污染时随时清洁。

2.清洁顺序：遵循“由上到下、由清洁区到污染区、由轻度污染到重度污染”原则。例如病房清洁顺序为：墙面→窗台→床头柜→病床→地面；治疗室清洁顺序为：治疗台→仪器表面→药品柜→地面。

3.清洁工具使用：

-抹布、拖把分区专用，采用颜色标识（如治疗室用绿色、病房用黄色、卫生间用红色），使用后用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，悬挂晾干，避免交叉污染；

-电子设备（如监护仪、电脑）使用专用防静电清洁布，禁用湿抹布直接擦拭，必要时用75%乙醇棉片消毒；

-地面清洁采用“推式”擦拭法，每块区域（约2m×2m）更换清洁水，避免重复污染。

（二）终末清洁要求

1.适用场景：患者出院、转科、死亡后，或发生传染病患者（如肺结核、流感）居住过的病房，以及医疗器械（如呼吸机、床旁血滤机）使用后的处理。

2.操作流程：

-关闭门窗，移除非必要物品（如患者私人物品），开启紫外线灯照射60分钟（或使用空气消毒机消毒30分钟）；

-对物体表面（包括床栏、床头柜、呼叫按钮、门把手等）用500mg/L含氯消毒剂擦拭，作用30分钟后用清水擦拭去除残留；

-床垫、枕芯使用床单位消毒机消毒（臭氧浓度≥20mg/m3，作用60分钟），或送洗衣房进行高温清洗（70℃以上持续30分钟）；