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精神科住院部依法执业自查报告

为全面落实依法执业主体责任，强化精神科住院部规范化管理，切实保障患者合法权益与医疗安全，我院依据《中华人民共和国精神卫生法》《医疗机构管理条例》《医疗质量安全核心制度要点》《病历书写基本规范》《麻醉药品和精神药品管理条例》等法律法规及规范性文件要求，于202X年X月X日至X月X日，由分管医疗的副院长牵头，组织医务科、护理部、院感科、药学部、质控办、信息科等多部门组成专项自查工作组，采取“现场核查+病历抽查+系统追溯+人员访谈”相结合的方式，对精神科住院部依法执业情况开展全流程、全覆盖自查。现将自查情况报告如下：

一、自查工作组织与实施情况

本次自查严格遵循“问题导向、全面覆盖、责任到人”原则，制定《精神科住院部依法执业自查方案》，明确自查范围涵盖机构资质、人员资格、诊疗行为、病历管理、药事管理、院感防控、患者权益保护等7大模块32项具体内容。自查工作组由分管副院长任组长，医务科科长、护理部主任任副组长，成员包括精神科主任、药学部主任、院感科专职人员及质控办专员。自查分为三个阶段：第一阶段（X月X日-X月X日）为动员部署，组织精神科全体医护人员学习相关法律法规，明确自查标准与要求；第二阶段（X月X日-X月X日）为全面自查，通过现场检查病房、治疗室、药房等重点区域，抽查202X年X月至X月出院病历120份、在院病历30份，调取电子病历系统、药库管理系统数据，访谈医护人员25人次、患者家属10人次等方式收集信息；第三阶段（X月X日-X月X日）为整改落实，针对问题清单制定整改措施，明确责任人和完成时限。

二、依法执业重点内容自查情况

（一）机构与人员资质管理

1.机构资质：我院《医疗机构执业许可证》登记的诊疗科目包含“精神科”（编码28），有效期至202X年X月X日，符合开展精神科住院诊疗服务的法定要求。精神科住院部设置床位80张，病房分区（开放区、半开放区、封闭区）符合《精神专科医院建设标准》（建标107-2008）中关于功能分区的规定，消防、应急照明、安全防护设施（如无锐角家具、防坠窗栏）经后勤部门核查均达标。

2.人员资质：精神科现有医师15名（其中主任医师2名、副主任医师3名、主治医师6名、住院医师4名），均持有《医师执业证书》且执业范围包含“精神卫生专业”，其中12名医师具有2年以上精神科临床工作经验（符合《精神卫生法》第二十五条对精神科医师的要求）；护士30名，均持有《护士执业证书》，其中28名完成省级卫生健康行政部门组织的精神科护理专项培训（培训合格证书在有效期内），2名新入职护士正在参加202X年度培训（预计X月底完成）；心理治疗师2名，持有《心理治疗师资格证书》；医技人员（检验、影像）5名，均具备相应专业技术资格。经核查，所有在岗人员均不存在超范围执业、证书过期或挂证情况。

（二）诊疗行为规范管理

1.入院评估与诊断：抽查的150份病历中，148份完整记录了入院前的医学诊断过程（包括精神检查、躯体检查、辅助检查），2份因急诊入院患者（诊断为“急性应激反应”）在入院后24小时内补充完成评估，符合《精神卫生法》第三十条关于非自愿住院需“由二名以上精神科执业医师进行诊断”的要求。所有诊断均以《国际疾病分类（第十次修订本）（ICD-10）》为依据，未发现使用非规范诊断名称或“疑似诊断”长期未修正的情况。

2.治疗方案制定：治疗方式涵盖药物治疗（抗精神病药、抗抑郁药、心境稳定剂）、物理治疗（无抽搐电休克治疗MECT）、心理治疗（认知行为治疗、支持性心理治疗），其中MECT治疗均由具有主治医师以上职称的医师操作，治疗前签署《MECT治疗知情同意书》（包含治疗风险、替代方案等内容），抽查的20份MECT病历中，19份记录了治疗前后的生命体征监测数据及不良反应处理措施，1份因设备故障导致部分监测数据缺失（已要求科室完善设备应急预案）。药物治疗严格遵循《精神分裂症治疗指南（2020版）》《抑郁障碍防治指南（2021版）》等规范，未发现超剂量、超适应症用药情况；联合用药病历（共45份）均在病程记录中详细说明联合用药理由（如单一药物疗效不佳、共病焦虑症状等）。

3.约束与保护措施使用：根据《精神科约束与隔离技术指南》，重点检查约束保护的适应症（仅限“患者存在自伤、攻击他人或破坏财物的紧急风险”）、审批流程（经主治医师以上医师评估并开具医嘱）及记录规范。抽查的30份使用约束保护的病历中，28份记录了“风险评估时间、约束部位、约束时长（单次不超过2小时，24小时累计不超过6小时）”“每30分钟观察记录生命体征、肢体血运情况”“解除约束后的心理安抚措施”；2份病历存在“约束结束时间记录不精确（仅记录到小时，未到分钟）”“未详细描述患者约束期间的情绪变化”问题。