正畸知情同意书模板.docx

正畸知情同意书模板

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________就诊日期：__________

在接受口腔正畸治疗前，为确保您充分了解治疗的目的、过程、预期效果、潜在风险及注意事项，医生将向您详细说明以下内容。请您仔细阅读并确认理解后签署本文件，以表明您已充分知情并自愿接受治疗。

一、治疗背景与目的说明

您的主诉为：__________（如“牙齿排列不齐影响美观”“咬合关系异常导致咀嚼功能受限”“前牙反颌（地包天）影响面部协调性”等）。经临床检查（包括口腔内视诊、模型分析、X线片（如曲面断层片、头颅侧位片）及必要的CBCT检查）、面部及