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2026医疗质量工作计划(范文)

2026年医疗质量工作将以“强基础、补短板、提效能、促安全”为总体思路，围绕医疗核心制度落实、重点环节风险防控、全流程质量闭环管理、信息化支撑能力提升等关键领域，系统推进医疗质量体系优化，切实保障患者安全，持续提升服务效能。具体工作计划如下：

一、医疗安全体系强化：筑牢质量底线

（一）深化病历质量全周期管理。严格执行《病历书写基本规范》，将病历质量纳入科室月度质量考核（占比20%），重点强化运行病历实时质控与归档病历终末评价。推行“AI+人工”双轨质控模式，升级电子病历系统内置智能质控模块，对病历书写及时性（入院记录≤24小时、首次病程≤8小时）、完整性（检查检验结果分析、鉴别诊断内容）、规范性（术语使用、签名合规性）实施自动预警，每月生成科室病历质量问题清单，针对“诊断依据不充分”“抢救记录漏项”等高频问题开展专项培训（每季度1次），力争运行病历缺陷率较2025年下降15%，归档病历甲级率稳定在98%以上。

（二）严抓围手术期安全管理。建立“术前-术中-术后”全流程质控标准，术前环节重点落实手术分级审批（四级手术需经科室讨论+医务科备案）、多学科术前评估（涉及心、肺等重要脏器功能异常患者）及患者/家属知情同意（使用标准化知情同意书模板，重点标注手术风险及替代方案）；术中环节严格执行《手术安全核查制度》，推行“双人双核对”机制（主刀医师与麻醉医师共同确认患者信息、手术部位、器械数量），配备手术安全核查电子记录模块，确保核查完成率100%；术后环节规范落实24小时内首次查房（主刀/一助参与）、术后并发症评估（术后3天内每日记录）及出院前总结（明确随访计划），针对非计划再次手术（NNIS）、手术部位感染（SSI）等关键指标实施动态监测，每季度召开手术质量分析会，对NNIS率≥3%的术种开展根因分析（RCA），制定改进措施。

（三）规范危急值管理闭环。修订《危急值报告与处理制度》，明确各科室危急值项目清单（如检验科：血钾＜2.5mmol/L或＞6.0mmol/L；影像科：主动脉夹层），优化危急值传递流程：检验/检查科室发现危急值后，10分钟内电话通知临床科室值班医师并记录（包括报告人、接听人、时间），临床医师接报后30分钟内完成处置（如调整用药、急会诊、转ICU）并在电子病历中记录处置措施，医务科每月抽取20%危急值记录进行追溯检查，重点核查“接报时间-处置时间-记录时间”是否连贯，对未及时处置的案例纳入个人绩效考核（扣1-3分/次），确保危急值处置及时率≥95%。

二、质量改进精准实施：聚焦关键领域突破

（一）门诊服务提质增效。针对“候诊时间长”“检查预约久”等患者关切问题，实施“门诊流程优化工程”。一是推行分时段预约精准化，将预约时段由30分钟细化至15分钟，通过短信/APP推送候诊提醒（就诊前1小时、30分钟），同步在门诊大厅设置电子屏实时显示各诊室叫号进度，力争患者平均候诊时间控制在40分钟以内（较2025年缩短10分钟）。二是优化检查预约机制，建立“检查资源池”，超声、CT等设备每日预留20%号源用于现场加急预约，推行“检查-报告-复诊”一站式服务（检查完成后系统自动推送报告生成时间，患者可直接预约原接诊医师复诊），普通检查报告出具时间压缩至2小时内（急诊检查≤30分钟）。三是强化门诊病历质控，要求医师接诊后15分钟内完成门诊病历书写（含主诉、查体、诊断、处置），门诊部每月抽查200份门诊病历，对“诊断不明确未建议进一步检查”“用药无适应症描述”等问题进行通报整改，门诊病历完整率目标95%以上。

（二）住院服务效率提升。以“缩短平均住院日（ALOS）”为核心目标，实施“住院流程提速计划”。一方面，优化术前准备流程，推行“门诊-住院”检查结果互认（已在门诊完成的检验/检查，住院后72小时内不再重复检查），对择期手术患者实行“预住院”管理（术前必要检查在门诊完成，符合条件者直接收入病房手术），预计可缩短术前平均住院日0.5天。另一方面，加强多学科协作（MDT），针对肿瘤、心衰等复杂病例，由医务科统筹组织相关科室在患者入院3天内完成MDT讨论，制定个性化诊疗方案，避免因单科意见分歧导致的住院日延长。同时，规范出院评估标准，明确“生命体征平稳、主要症状缓解、后续治疗方案明确”为可出院标准，对符合出院条件但因“床位紧张”延迟出院的科室，扣减当月床位使用效率考核分（每延迟1例扣0.5分），力争全院ALOS控制在8.5天以内（较2025年缩短0.8天）。

（三）药事管理精细化。以“合理用药”为重点，完善“制度-监测-干预”三位一体管理体系。修订《抗菌药物分级管理目录》，将特殊使用级抗菌药物使用权限由“副高以上”调整为“正高+医务科备案”，严格控制I类切口手术预防用抗菌