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2026年医疗质量控制及持续改进方案

2026年医疗质量控制及持续改进工作以“患者安全为核心、诊疗规范为基础、数据驱动为手段、长效机制为保障”为总体思路，聚焦医疗服务全流程关键环节，通过制度优化、技术赋能、人才培育、闭环管理等措施，系统性提升医疗质量安全管理水平，切实保障患者权益，推动医疗服务从“规模扩张”向“质量内涵”转型。

一、完善多层级质控体系，强化制度执行刚性

构建“院-科-岗”三级质控网络，明确各层级职责边界与协同机制。院级质控由医疗质量管理委员会统筹，下设医疗、护理、药事、院感、病历等专项质控小组，负责制定年度质控目标、核心指标阈值、考核标准及改进策略；科级质控以科室质量与安全管理小组为主体，落实院级指标分解，结合科室特色制定亚专科质控细则（如心内科重点监控急性心梗再灌注时间、心导管手术并发症率，普外科强化围手术期血栓预防措施执行率），每月开展科内质控数据复盘与问题根因分析；岗位质控聚焦一线医务人员，通过标准化操作流程（SOP）手册、关键环节核查清单（如手术安全“三步核查”、危重症患者转运“五确认”）将质控要求嵌入日常诊疗行为，实现“操作即质控”的常态化管理。

建立制度动态更新机制，基于PDCA循环对现有质控制度进行全面梳理。重点修订《医疗质量安全核心制度实施细则》，细化18项核心制度的执行场景与评价标准（如首诊负责制增加“跨科患者交接记录完整性”“危急值处置时效性”等考核点，三级查房制度明确主任医师、主治医师、住院医师的查房频次、重点内容及记录规范）；同步完善《医疗质量安全事件报告与处置流程》，将非计划再次手术、严重药物不良反应、院内跌倒/坠床等事件纳入主动报告范围，推行“无责上报”与“免责改进”机制，鼓励医务人员及时上报潜在风险。

二、聚焦关键环节质控，筑牢安全防线

（一）患者安全管理

以“减少错误、防范风险”为目标，重点强化身份识别、手术安全、危急值处置等环节。全面推行“双人双核对”身份验证模式，在门诊、住院、检查、手术等场景中，除核对姓名、住院号外，增加患者自述信息（如出生日期、过敏史）或生物识别（如指纹、面部识别）辅助验证，确保身份识别准确率100%；严格执行手术安全“三方核查”（手术医师、麻醉医师、巡回护士），将核查内容扩展至患者体位、手术器械完整性、植入物信息（名称、批号、灭菌状态），核查记录同步上传至医院质控系统，实现可追溯管理；优化危急值报告流程，检验、影像等部门发现危急值后，10分钟内通过系统自动推送至主管医师手机端，同时触发电话提醒，医师需在30分钟内完成处置并记录，未及时响应的自动生成预警工单，由质控部门跟踪督办。

（二）诊疗规范与临床路径管理

以常见病、多发病及高风险病种为重点，修订临床路径与单病种质控标准。2026年选取急性缺血性脑卒中、髋关节置换术、糖尿病等15个病种作为核心监控病种，明确路径入组标准、检查检验项目、治疗方案、住院日及费用阈值，通过信息化系统对路径执行情况进行实时监控（如路径变异率≤15%、入组完成率≥85%）；对变异病例开展多学科讨论，区分合理变异（如患者合并症影响治疗）与不合理变异（如过度检查、治疗延迟），针对后者制定改进措施（如调整路径节点、加强医师培训）。同时，推广“临床决策支持系统（CDSS）”应用，在电子病历书写过程中自动提示诊疗指南、药物相互作用、剂量合理性等信息，减少经验性治疗偏差，目标将CDSS医嘱提醒依从率提升至90%以上。

（三）围手术期与急危重症管理

建立“术前评估-术中监控-术后随访”全周期管理体系。术前评估引入多学科协作（MDT）模式，对ASA分级≥Ⅲ级、合并心脑血管疾病或年龄＞75岁的患者，由麻醉科、心内科、呼吸科等共同制定个性化方案，重点评估手术风险与器官功能储备（如心功能EF值、肺功能FEV1%）；术中实施“关键指标实时预警”，通过麻醉深度监测、体温管理、出血量自动统计等设备，对血压波动（±基础值20%）、心率异常（＜50次/分或＞130次/分）、低体温（＜36℃）等风险事件自动报警，提醒术者及时干预；术后48小时内由手术医师、护士、康复治疗师联合查房，评估切口愈合、疼痛控制、早期活动情况，术后30天通过电话或门诊随访记录并发症发生情况（如感染、深静脉血栓），目标将围手术期非计划重返手术室率控制在1.5%以下。

急危重症救治方面，优化“急诊-重症-专科”联动机制。急诊室设立“急危重症快速识别区”，使用MEWS评分（改良早期预警评分）对患者进行分级，评分≥5分者直接进入抢救室，10分钟内完成生命体征监测、初步诊断及抢救措施（如心肺复苏、止血、建立静脉通路）；建立“重症患者转运标准”，明确转运前需确保生命体征稳定（收缩压≥90mmHg、SpO2≥95%）、携带急救设备（便携式呼吸机、除颤仪）及转运