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2025药店医保自查报告范文

为严格落实医保基金使用管理要求，切实规范药店医保服务行为，我单位于2025年X月X日至X月X日，组织医保管理小组、质量负责人、财务人员及门店骨干，围绕《医疗保障基金使用监督管理条例》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等政策文件，结合本药店实际运营情况，对2024年1月至2025年6月期间的医保服务全流程开展全面自查。现将自查情况报告如下：

一、自查工作组织与实施

为确保自查工作严谨、高效，我单位成立了由企业负责人任组长，医保管理专员、质量管理员、财务主管为成员的专项自查小组，制定《2025年度医保基金使用自查方案》，明确自查范围涵盖医保药品管理、费用结算、服务协议履行、信息系统对接等12项重点内容，细化检查标准56条，采取“门店自查+总部抽查+系统数据比对”三级核查模式。自查期间，总部抽查覆盖全部8家医保定点门店，调取医保结算数据23678条，核对药品采购单据1245份，抽查处方及购药记录320份，访谈门店员工46人次，确保自查无死角、无遗漏。

二、医保政策执行与服务规范情况

（一）医保药品管理

严格执行医保药品目录管理要求，所有医保药品均通过合法渠道采购，供应商资质、药品检验报告、随货同行单等资料齐全，采购数据与医保系统备案信息一致。设立医保药品专用货架（柜），与非医保药品分区存放，标识清晰；阴凉柜、冷藏柜温度监控记录完整，每日早晚各记录1次，2024年以来未出现温度超标导致药品失效情况。通过ERP系统对医保药品实行“进、销、存”全流程闭环管理，库存数据与实际盘点误差率控制在0.3%以内（行业标准为0.5%），未发现医保药品串换为非医保药品、虚构药品销售记录等行为。

（二）医保费用结算

医保结算系统与国家医疗保障信息平台实时对接，结算数据自动上传，无人工修改或延迟上传情况。严格执行“一人一卡一码”核验制度，购药人需出示医保电子凭证或实体卡，经系统验证身份后结算；特殊病、慢性病用药严格核对处方，确保购药人、处方姓名、医保账户信息一致。2024年1月至2025年6月，累计结算医保费用142.6万元，其中慢性病用药占比38%，外配处方占比12%，均符合医保支付范围。每月5日前完成与医保部门的对账工作，2024年以来共发现数据差异11笔（均为系统传输延迟导致），均在3个工作日内核实修正，未出现虚报、冒领医保基金问题。

（三）服务协议履行与信息管理

严格遵守《医保定点零售药店服务协议》约定，在门店显著位置公示医保服务范围、药品价格、投诉举报电话（仅公示医保部门统一公布的监督电话），未出现诱导参保人超量购药、套取现金或积分兑换非药品物品等行为。建立医保档案管理制度，购药记录、处方存根、结算凭证等资料按要求保存5年以上，电子数据备份至云端服务器，确保可追溯、可查询。2024年配合医保部门开展飞行检查2次，均未发现重大违规问题；内部开展医保政策培训6次，覆盖全体员工，培训内容包括《条例》解读、医保药品目录更新、结算系统操作规范等，考核通过率100%。

三、存在的问题与不足

（一）个别门店药品标识更新不及时

2025年3月国家医保药品目录调整后，2家门店未在7个工作日内完成新纳入医保药品的标识更换（规定时限为5个工作日），导致2名参保人咨询时未能第一时间确认药品医保属性，虽未造成费用误结算，但影响服务体验。

（二）部分员工政策理解存在偏差

在2025年第二季度内部考核中，3名新入职员工对“双通道”药品医保支付规则掌握不牢，在解答参保人咨询时出现表述不准确问题（如将“年度限额”误称为“季度限额”），经复核未引发实际费用争议，但暴露出培训针对性不足。

（三）系统数据同步偶发延迟

医保结算系统与门店ERP系统在周末高峰时段（18:00-20:00）偶发数据同步延迟（最长延迟5分钟），导致1例参保人购药时显示“无可用额度”（实际额度未超限），经人工核查后完成结算，未造成基金损失，但需优化系统承载能力。

四、整改措施与落实情况

针对自查发现的问题，自查小组于2025年X月X日召开专题会议，制定《医保服务问题整改清单》，明确责任部门、整改时限及验收标准，具体如下：

1.药品标识管理整改：由质量部牵头，对所有门店医保药品标识进行全面排查，2025年X月X日前完成新版目录药品标识更换，并建立“目录调整-系统同步-标识更新”三级联动机制，确保政策调整后48小时内完成门店标识更新。目前已完成标识核查，新增医保药品标识23个，淘汰药品标识15个，整改完成率100%。

2.员工培训优化：人力资源部联合医保管理小组，针对“双通道”药品、门诊慢特病政策等重点内容，编制《医保服务常见问题解答手册》，每月开展1次专题培训（原为每季度1次），培训后通过情景模拟测试考核，未达标者需补训直至通过。2025年X月已开展首轮专题