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一例重症肺炎患者的护理查房

一、查房基本信息与背景

（一）查房时间

2025年X月X日上午9:00-11:30

（二）查房地点

重症医学科（ICU）3号病房

（三）主查人

张XX，ICU护士长，副主任护师，从事重症护理工作15年，擅长重症呼吸系统疾病护理、机械通气护理及并发症管理，具有丰富的临床护理查房组织经验。

（四）参与人员

1.?责任护士：李XX，主管护师，负责该患者全程护理，掌握患者病情动态及护理实施情况；

2.?护理团队：王XX（护师）、刘XX（护师）、陈XX（护士）、赵XX（护士），分别负责基础护理、气道护理、病情监测等专项工作；

3.?实习护士：孙XX、周XX，参与查房学习及基础护理操作配合；

4.?特邀嘉宾：王XX，呼吸内科副主任医师，提供医疗诊疗协同指导；李XX，临床营养师，负责营养支持方案评估与调整；张XX，康复治疗师，参与康复护理计划制定。

（五）查房目的

1.?系统评估该例重症肺炎患者的病情现状、治疗效果及护理措施落实情况，及时发现护理问题并优化护理方案；

2.?规范重症肺炎患者的气道管理、机械通气护理、感染控制等核心护理技术操作流程，提升护理团队专业技能；

3.?探讨重症肺炎合并多器官功能受累患者的并发症预防与护理策略，降低不良事件发生率；

4.?强化多学科协作护理模式在重症肺炎救治中的应用，促进护理与医疗、营养、康复等专业的高效配合；

5.?积累重症肺炎护理临床经验，为年轻护士及实习护士提供实践学习案例，提升团队整体护理水平。

（六）查房背景

重症肺炎是由病原微生物感染、理化因素等引发的终末气道、肺泡及肺间质的严重炎症反应，具有起病急、进展快、并发症多、死亡率高等特点，常累及呼吸、循环、消化等多个系统，需转入ICU进行强化治疗与护理。本例患者因病情危重、治疗复杂且存在多种高危因素，经科室讨论后确定为本次护理查房重点病例，旨在通过多维度评估与多学科协作，优化护理措施，改善患者预后。

二、病例详细介绍

（一）患者基本信息

患者姓名：陈XX，性别：男，年龄：72岁，婚姻状况：已婚，文化程度：小学，职业：退休工人，籍贯：XX省XX市，入院时间：2025年X月X日14:30。

（二）主诉与现病史

主诉：发热伴咳嗽、呼吸困难3天，加重12小时。

现病史：患者3天前受凉后出现发热，体温最高39.8℃，伴畏寒、寒战，同时出现阵发性咳嗽，咳黄色脓性痰，量约50ml/日，痰中带少量血丝，无异味。自行口服“阿莫西林胶囊”“布洛芬缓释胶囊”治疗2天，体温波动在38.5-39.2℃，症状无明显缓解。12小时前患者出现呼吸困难加重，表现为呼吸急促、鼻翼煽动，活动后尤为明显，伴胸闷、胸痛，咳嗽及深呼吸时胸痛加剧，同时出现精神萎靡、嗜睡，家属遂紧急送至我院急诊科。

急诊科查体：体温39.5℃，脉搏142次/分，呼吸38次/分，血压88/56mmHg，血氧饱和度（SpO?）82%（未吸氧状态）。神志模糊，急性病容，口唇发绀，双肺呼吸音粗，可闻及广泛湿性啰音及散在干性啰音。急查血常规：白细胞计数18.6×10?/L，中性粒细胞百分比92.3%，超敏C反应蛋白（hs-CRP）168mg/L，降钙素原（PCT）12.5ng/ml；动脉血气分析：pH7.21，PaO?45mmHg，PaCO?68mmHg，HCO??22mmol/L，乳酸5.8mmol/L；胸部CT示：双肺弥漫性斑片状高密度影，累及双肺各叶段，符合重症肺炎影像学表现。

急诊科予鼻导管吸氧（氧流量6L/min）、补液扩容、无创呼吸机辅助通气等对症支持治疗后，患者呼吸困难症状无明显改善，SpO?维持在85%-88%，为进一步救治，于当日14:30转入ICU。

（三）既往史与个人史

既往史：高血压病史10年，最高血压165/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgqd”治疗，血压控制在130-145/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍片0.5gtid”，血糖控制欠佳，空腹血糖波动在8.5-11.2mmol/L；慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史5年，冬季易急性发作，曾多次住院治疗。否认冠心病、脑血管疾病等其他慢性病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。

个人史：吸烟40年，每日约20支，未戒烟；饮酒35年，每日饮白酒约100ml，入院前1周仍有饮酒。否认疫区居住史及疫水接触史，否认放射性物质及有毒有害物质接触史，预防接种史不详。

（四）家族史

父亲已故，死因不详；母亲健在，患有高血压病；子女3人，均体健，否认家族遗传性疾病及传染性疾病史。

（五）入院查体

生命体征：体温39.3℃，脉搏138次/分，呼吸36次/分，血压92/58mmHg，SpO?86%（无创呼吸机辅助通气，FiO?60%）。

一般状况：神志模糊，精神萎靡，