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2025抑郁症诊疗指南

一、诊断与评估标准

抑郁症的诊断需基于临床症状学、病程标准及排除标准的综合判断，强调动态观察与多维度评估的结合。

1.核心症状学标准

参照最新临床研究共识（2023年国际双相及抑郁障碍学会[ISBD]更新标准），抑郁症发作需满足以下核心症状中的至少2项，且持续存在2周以上，显著影响社会功能或引发痛苦：

-心境低落（主观体验为“高兴不起来”“压抑”或他人观察到的情绪淡漠）；

-兴趣或愉悦感减退（对既往喜爱的活动失去动力，或无法从日常事件中获得快感）；

-精力下降（表现为易疲劳、活动耐力显著降低，即使休息后仍感乏力）。

同时需存在至少2项附加症状（共7项，需满足≥2项）：

-认知功能损害（注意力不集中、记忆力减退、决策困难）；

-睡眠障碍（失眠[入睡困难、早醒]或过度睡眠）；

-食欲/体重改变（无节食情况下体重1个月内增减≥5%）；

-精神运动性改变（激越[坐立不安]或迟滞[动作/言语缓慢]）；

-无价值感或过度自责（对轻微过失过度愧疚，甚至产生“拖累他人”的负罪感）；

-自杀观念或行为（需详细评估自杀意图强度、计划周密性及可获得的致死工具）；

-躯体症状（如头痛、胃肠道不适等无法用器质性疾病解释的躯体疼痛）。

2.排除标准

需通过详细病史采集、体格检查及辅助检查排除以下情况：

-器质性疾病（如甲状腺功能减退、脑肿瘤、维生素B12缺乏等）；

-物质/药物诱导（如酒精戒断、糖皮质激素使用）；

-双相情感障碍（需追溯是否存在轻躁狂/躁狂发作史，避免将双相抑郁误判为单相抑郁）；

-其他精神障碍（如焦虑障碍、创伤后应激障碍[PTSD]、精神分裂症等）。

3.评估工具与流程

-临床访谈：采用半结构化访谈（如《国际神经精神访谈量表MINI-5.0》），重点关注症状起始时间、严重程度、社会功能影响及自杀风险。需注意儿童、老年等特殊人群的症状异质性（如儿童可能表现为易激惹，老年可能以躯体主诉为主）。

-量表评估：

-症状严重度：汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17）≥17分为中度抑郁，≥24分为重度抑郁；患者健康问卷（PHQ-9）≥10分提示需临床干预。

-自杀风险：哥伦比亚自杀严重程度量表（C-SSRS）评估当前及既往自杀意念/行为，区分“被动求死愿望”与“具体自杀计划”。

-功能损害：世界卫生组织残疾评定量表（WHO-DASII）评估社会功能（工作、学习、家庭关系）受损程度。

-辅助检查：

-实验室检查：血常规、甲状腺功能（TSH、FT4）、维生素D、性激素（女性需关注雌激素水平）、血药浓度（针对已用药患者）。

-神经影像：推荐对首次发作且年龄＜25岁或＞65岁、伴神经系统体征者行头颅MRI，重点观察前额叶皮层、海马体积及白质高信号；功能MRI（fMRI）可辅助评估默认网络（DMN）活动异常（抑郁症患者DMN过度激活与反刍思维相关）。

-生物标志物探索：虽未纳入常规诊断，但可参考炎症因子（如IL-6、CRP）、脑源性神经营养因子（BDNF）水平辅助判断治疗反应（低BDNF水平可能提示对SSRI类药物反应较差）。

二、治疗原则与方案选择

遵循“全病程管理、个体化干预、生物-心理-社会整合”原则，目标为实现临床治愈（HAMD-17≤7分且社会功能恢复），降低复发风险。

1.药物治疗

（1）一线药物选择：基于2023年《柳叶刀》发表的抗抑郁药疗效与耐受性网络meta分析，优先推荐以下药物（按证据等级排序）：

-舍曲林（SSRIs类，起始剂量50mg/d，最大剂量200mg/d）：适用于伴焦虑或躯体症状的患者，药物相互作用少，适合共病躯体疾病者。

-艾司西酞普兰（SSRIs类，起始剂量10mg/d，最大剂量20mg/d）：起效较快（约2周），对认知功能影响小，推荐用于伴认知损害的老年患者。

-文拉法辛（SNRIs类，起始剂量37.5mg/d，2周内滴定至75-150mg/d）：对伴疼痛或疲劳的患者疗效更优，需监测血压（约15%患者出现血压升高）。

-伏硫西汀（多模式作用药物，起始剂量10mg/d，最大剂量20mg/d）：兼具5-HT再摄取抑制与5-HT3/7受体拮抗作用，对认知功能改善显著，适合伴注意力障碍的青少年或职场人群。

（2）特殊情况调整：

-伴明显焦虑（HAMA≥14分）：优先选择帕罗西汀（起始20mg/d）或阿戈美拉汀（25mg/d，夜间服用改善睡眠）；避免使用激活作用强的药物（如氟西汀）以防加重焦虑。

-伴自杀风险（C-SSRS≥3级）：推荐联合快速起效药物（如氯