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医院内控制度自查报告

一、引言

为进一步加强医院内部管理，提高医院运营效率，保障医疗服务质量和资金安全，依据相关法律法规和政策要求，我院开展了全面的内控制度自查工作。本次自查旨在发现内控制度存在的问题，及时进行整改，完善内部管理体系，确保医院各项工作规范、有序开展。

二、自查工作基本情况

（一）组织领导

医院高度重视内控制度自查工作，成立了以院长为组长，各分管副院长为副组长，各科室负责人为成员的内控制度自查工作领导小组。领导小组下设办公室，负责自查工作的组织协调和具体实施。明确了各成员的职责分工，确保自查工作顺利进行。

（二）自查范围

本次自查涵盖了医院的各个部门和业务环节，包括财务管理、医疗业务管理、物资采购管理、人力资源管理、信息系统管理等。重点对内部控制制度的建立健全、执行情况以及风险防范等方面进行了检查。

（三）自查方法

采用了多种自查方法，包括查阅文件资料、实地走访、问卷调查、数据分析等。对医院的各项规章制度、业务流程、财务报表、合同协议等进行了详细查阅；深入各科室了解实际工作情况，与工作人员进行交流访谈；发放调查问卷收集员工对内部控制的意见和建议；运用数据分析工具对相关业务数据进行分析，查找潜在的风险点。

三、内控制度建设与执行情况

（一）财务管理

1.制度建设

医院建立了较为完善的财务管理制度，包括预算管理制度、收支管理制度、资金管理制度、财务审批制度等。明确了预算编制、执行、调整的流程和方法，规范了收支核算和资金使用审批程序，确保了财务工作的规范化和标准化。

2.执行情况

预算管理：在预算编制过程中，各科室能够根据业务发展需求和历史数据进行合理预测，提出预算建议。但在预算执行过程中，存在部分科室预算执行进度不均衡的问题，个别项目预算执行率较低。

收支管理：医院严格执行收支两条线管理规定，各项收入及时足额入账，支出严格按照审批程序进行。但在收费管理方面，存在个别收费项目标准执行不准确的情况，需要进一步加强收费管理和监督。

资金管理：医院资金管理较为规范，严格按照规定开设银行账户，资金收付通过银行转账进行。但在资金使用效率方面还有待提高，部分闲置资金未能得到有效利用。

财务审批：财务审批制度执行较为严格，各项支出均经过相关领导审批。但在审批过程中，存在审批流程繁琐、审批时间较长的问题，影响了工作效率。

（二）医疗业务管理

1.制度建设

医院制定了一系列医疗业务管理制度，如医疗质量管理制度、医疗安全管理制度、病历管理制度、药品管理制度等。明确了医疗服务流程和质量标准，加强了对医疗行为的规范和监督。

2.执行情况

医疗质量管理：医院建立了医疗质量管理组织体系，定期开展医疗质量检查和评估工作。但在实际工作中，部分科室对医疗质量管理制度的执行不够严格，存在病历书写不规范、医疗操作不标准等问题。

医疗安全管理：医院重视医疗安全管理，加强了对医疗风险的评估和防范。但在医疗纠纷处理方面，存在处理流程不够完善、沟通协调不够及时的问题，需要进一步加强医疗纠纷的预防和处理能力。

病历管理：病历管理制度执行基本到位，病历书写质量有所提高。但在病历归档和保管方面，存在部分病历归档不及时、保管不善的情况，需要加强病历管理的规范化和信息化建设。

药品管理：医院药品管理制度较为健全，药品采购、验收、储存、发放等环节均有严格的规定。但在药品使用管理方面，存在个别医生不合理用药的情况，需要加强对医生用药行为的监管和培训。

（三）物资采购管理

1.制度建设

医院建立了物资采购管理制度，明确了采购流程、采购方式和采购审批程序。规定了采购计划的编制、供应商的选择、采购合同的签订等环节的要求，加强了对物资采购的管理和监督。

2.执行情况

采购计划：采购计划的编制基本能够根据业务需求和库存情况进行合理安排。但在采购计划的准确性方面还有待提高，存在部分采购计划与实际需求不符的情况。

供应商管理：医院建立了供应商评估和选择机制，对供应商的资质、信誉、产品质量等进行了严格审核。但在供应商合作过程中，存在部分供应商供货不及时、产品质量不稳定的问题，需要加强对供应商的管理和考核。

采购合同：采购合同的签订较为规范，明确了双方的权利和义务。但在合同执行过程中，存在部分合同条款执行不到位的情况，需要加强对合同执行情况的监督和检查。

采购验收：采购验收制度执行基本到位，能够对采购物资的数量、质量、规格等进行严格验收。但在验收过程中，存在验收标准不够明确、验收人员专业知识不足的问题，需要进一步完善验收标准和加强验收人员的培训。

（四）人力资源管理

1.制度建设

医院制定了人力资源管理制度，包括人员招聘、培训、绩效考核、薪酬福利等方面的规定。明确了人力资源