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2026年医疗安全(不良)事件报告通报

2026年，全国卫生健康系统坚持以患者安全为核心，持续推进医疗质量安全管理体系建设，通过完善制度、强化培训、优化流程等措施，医疗安全（不良）事件报告数量与风险等级呈现“双下降”趋势。现将全年医疗安全（不良）事件监测分析情况通报如下：

一、事件总体情况

2026年1-12月，全国二级及以上医疗机构通过医疗质量安全管理平台共上报医疗安全（不良）事件12357例（较2025年同期减少1189例，降幅8.6%），其中Ⅰ级事件（警告事件）23例（占比0.19%，同比减少4例），Ⅱ级事件（不良后果事件）1207例（占比9.77%，同比减少152例），Ⅲ级事件（未造成后果事件）4382例（占比35.46%），Ⅳ级事件（隐患事件）6745例（占比54.59%）。从事件转归看，92.3%的事件通过及时干预未造成患者伤害或仅造成轻微伤害，较2025年提升3.1个百分点，反映出医疗机构风险识别与应急处置能力显著增强。

按事件类型划分，排名前五位的依次为：

1.患者安全类事件：4321例（占比35.0%），主要包括跌倒/坠床（1892例）、身份识别错误（987例）、非计划拔管（654例）、压疮（488例）；

2.诊疗操作类事件：3189例（占比25.8%），主要涉及围手术期管理缺陷（1213例）、急诊处置流程衔接不畅（896例）、有创操作并发症（678例）、影像检查结果判读偏差（402例）；

3.用药安全类事件：2015例（占比16.3%），包括调剂错误（789例）、给药错误（654例）、药品储存不当（321例）、过敏反应处置延迟（251例）；

4.设备管理类事件：1234例（占比10.0%），主要为急救设备故障（567例）、监测设备数据误差（345例）、手术器械性能异常（213例）、消毒设备运行不稳（109例）；

5.院内感染类事件：998例（占比8.1%），涉及无菌操作不规范（456例）、环境清洁不到位（321例）、医疗废物管理疏漏（156例）、手卫生执行率不足（65例）。

从医疗机构级别看，三级医院上报事件占比68.7%（8492例），二级医院占比29.3%（3611例），一级及以下机构占比2.0%（254例），与医疗机构服务量及风险复杂度基本匹配。

二、主要问题分析

尽管整体风险呈下降趋势，但部分领域问题仍较突出，需重点关注以下共性及典型风险：

（一）患者安全类事件：评估与预防措施落实存在短板

跌倒/坠床事件中，62.3%的案例存在入院风险评估不全面问题，部分医疗机构未根据患者病情变化动态调整预防措施；23.5%的事件因陪护人员监管缺失导致，如患者擅自离床未及时制止；14.2%与环境隐患相关，包括地面湿滑、床栏未固定、呼叫铃位置不便等。某三级医院神经外科1例75岁患者因未及时评估认知障碍风险，夜间自行下床跌倒致股骨颈骨折，暴露出高风险人群评估工具应用不规范、医护与家属沟通不足等问题。

身份识别错误事件中，89.1%发生在急诊、手术室、ICU等多部门交接环节，主要原因为手工记录笔误（38.7%）、患者意识不清未使用双重标识（32.4%）、信息系统未自动关联身份信息（18.0%）。某儿童医院1例患儿因急诊科与病房交接时仅核对姓名未核对出生日期，导致静脉输液对象错误，虽未造成严重后果，但反映出关键环节核对制度执行流于形式。

（二）诊疗操作类事件：多学科协作与流程标准化待加强

围手术期管理缺陷事件中，41.2%为术前评估不充分（如未识别隐匿性心肺疾病），28.6%为术中突发情况处置经验不足（如大出血、气道梗阻），20.3%为术后监护不到位（如未及时发现深静脉血栓），9.9%为手术部位标识错误。某三甲医院骨科1例腰椎内固定手术因术前未复核影像学资料，误将L4-5节段作为L5-S1节段实施手术，经二次修正后患者康复，暴露出“手术安全核查制度”执行不严、多学科术前讨论流于形式的问题。

急诊处置流程衔接不畅事件中，35.7%因分诊准确性不足导致患者等待时间过长（如将急性心肌梗死患者误分诊至普通内科），29.8%因检查结果传递延迟（如CT报告未及时推送至急诊科），24.1%因急救资源调配冲突（如多例危重症患者同时就诊时呼吸机不足），10.4%因医护人员对急诊诊疗规范掌握不牢（如未按指南使用溶栓药物）。某城市中心医院急诊科1例主动脉夹层患者因分诊护士未识别典型胸痛特征，延误30分钟后才启动绿色通道，虽经抢救成功，但提示急诊分诊培训需强化“危急值”识别能力。

（三）用药安全类事件：系统预警与人工核对需双轨强化

调剂错误事件中，58.6%为相似药品混淆（如“地高辛”与“地西泮”），21.3%为剂量换算错误（如将“mg”误判为“g”），14.2%