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2025年药学临床药师处方审核与咨询能力模拟测试卷(附答案)

一、单项选择题（每题1分，共40分）

1.患者男，68岁，诊断为慢性心力衰竭（NYHAⅢ级），合并2型糖尿病、肾功能不全（eGFR35mL·min?1·1.73m?2）。处方：①达格列净10mgqd；②美托洛尔缓释片47.5mgbid；③呋塞米40mgivqd；④螺内酯25mgqd。药师审核时应优先关注哪项潜在风险()

A.达格列净诱发泌尿生殖道感染

B.美托洛尔掩盖低血糖症状

C.螺内酯联合呋塞米致高钾血症

D.呋塞米加重肾功能恶化

答案：C

解析：

螺内酯为醛固酮受体拮抗剂，可致血钾升高；患者eGFR45mL·min?1·1.73m?2，排钾能力下降，联用呋塞米虽可排钾，但利尿效果随肾功能下降而减弱，高钾风险显著增加，需优先干预。

2.患者女，55岁，乳腺癌术后接受多柔比星+环磷酰胺序贯紫杉醇辅助化疗。预防性使用粒细胞刺激因子（G-CSF）的指征是()

A.年龄55岁

B.化疗方案含多柔比星

C.预期中性粒细胞减少7天

D.既往化疗后出现FN（发热性中性粒细胞减少）

答案：D

解析：

NCCN指南明确：既往化疗周期中曾出现FN，后续周期需一级预防G-CSF；单纯年龄或方案因素需结合风险综合评估。

3.患者男，45岁，痛风急性发作，肌酐清除率20mL/min。下列NSAIDs中最需避免使用的是()

A.布洛芬

B.吲哚美辛

C.萘普生

D.吡罗昔康

答案：D

解析：

吡罗昔康半衰期50h，肾功能不全时更易蓄积，增加消化道及肾毒性风险；其余药物可减量短期使用。

4.患者男，72岁，长期服用华法林（INR稳定2.0–2.5），因社区获得性肺炎给予莫西沙星0.4gqd。药师应建议()

A.华法林剂量不变，3天后复查INR

B.华法林减量25%，隔日复查INR

C.华法林减量50%，次日复查INR

D.暂停华法林，直至感染控制

答案：B

解析：

莫西沙星通过CYP2C9抑制增强华法林抗凝，老年患者敏感性高，建议预防性减量25%并缩短监测间隔。

5.患者女，32岁，孕25周，因癫痫持续状态入院。首选静脉药物为()

A.地西泮

B.苯妥英钠

C.丙戊酸钠

D.左乙拉西坦

答案：A

解析：

地西泮起效快，胎盘转运率相对低，短期使用致畸风险低于丙戊酸；苯妥英钠静脉制剂含丙二醇，可致胎儿心律失常。

6.患者男，58岁，肝硬化Child-PughC级，因自发性腹膜炎给予头孢曲松2gq12h。药师审核剂量应调整为()

A.1gq12h

B.1gq24h

C.2gq24h

D.2gq8h

答案：B

解析：

头孢曲松50–60%经肝代谢，Child-PughC级清除率下降50%，需延长给药间隔至q24h并监测血药浓度。

7.患者男，65岁，房颤，CHA?DS?-VASc=4，HAS-BLED=3，拟行PCI。三联抗栓（华法林+阿司匹林+氯吡格雷）疗程建议不超过()

A.1周

B.1个月

C.3个月

D.6个月

答案：B

解析：

WOEST与PIONEER研究提示，三联抗栓出血风险显著高于双联，建议1个月后改为OAC+单一抗血小板，最长不超过1个月。

8.患者女，28岁，因抑郁症服用氟西汀20mgqd，4周后疗效不佳，医师拟换用吗氯贝胺。药师应告知清洗期至少()

A.3天

B.1周

C.2周

D.5周

答案：D

解析：

氟西汀半衰期2–4天，活性代谢物去甲氟西汀半衰期7–15天，需5周完全清除，避免与MAOI发生5-HT综合征。

9.患者男，50岁，因耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）肺炎给予万古霉素1gq12h，第5天血肌酐由80μmol/L升至150μmol/L，谷浓度28mg/L。下一步最合理措施为()

A.立即停用万古霉素

B.减量至0.5gq12h

C.改为利奈唑胺600mgq12h

D.继续原剂量并加强水化

答案：C

解析：

万古霉素肾毒性谷浓度20mg/L为高危因素，已出现AKI，应换用非肾毒性药物；利奈唑胺肺组织穿透好，无需调整剂量。

10.患者男，38岁，HIV初治，基线CD4180cells/μL，病毒载量120000copies/mL，合并乙肝“大三阳”。首选方案为()

A.拉米夫定+替诺福韦+依非韦伦

B.拉米夫定+替诺福韦+多替拉韦

C.齐多夫定+拉米夫定+洛匹那韦/利托那韦

D.恩曲他滨+丙酚替诺福韦+拉替拉韦

答案：B

解析：

指南推荐含两种核苷（替诺福韦+拉米夫定或恩曲他滨）+整合酶抑制剂（多替拉韦）作为一线，兼具强效抗HIV与抗HBV，耐