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离校知情同意书模板

学生姓名：________________________

学号：____________________________

学院：____________________________

专业：____________________________

班级：____________________________

本人（学生姓名）因________________________（离校具体事由，如：应届毕业生校外实习/备考研究生/因健康原因需居家康复管理等），现向学校申请于______年____月____日至______年____月____日期间暂时离校，不在学校规定的学生宿舍及校园内居住、学习。为明确离校期间各方权利义务，保障自身合法权益并履行应尽责任，本人就相关事项郑重确认如下：

一、离校事由真实性承诺

本人确认离校申请所陈述事由真实、合理，相关证明材料（如实习协议/医院诊断证明/备考机构证明等）均为合法获取、内容属实，不存在虚构事实、伪造材料或利用离校名义从事与申请事由无关活动的情形。若因事由不实或材料虚假导致的一切后果（包括但不限于取消离校资格、纪律处分、法律责任等），均由本人自行承担。

二、离校期间人身及财产安全责任

1.安全风险知悉：本人充分知悉离校期间脱离学校日常管理范围，可能面临交通意外、居住安全、人身侵害、自然灾害等各类风险。学校已通过入学教育、安全讲座、网络平台等多种形式向学生普及安全教育知识，本人已学习并掌握基本安全防护技能（如应急联络方式、防诈骗要点、居住地安全检查等）。

2.自我保护义务：离校期间，本人将严格遵守国家法律法规及所在地疫情防控、治安管理等相关规定，选择合法、安全的居住场所（如正规租赁住房、实习单位提供的合规宿舍等），并主动向房东/物业登记备案；外出时遵守交通规则，避免夜间单独前往偏僻区域；妥善保管个人证件、财物及电子设备，不参与赌博、酗酒、打架斗殴等违法违规活动，不接触毒品、管制刀具等危险物品。

3.安全责任自负：离校期间，本人因自身行为（包括但不限于交通肇事、居住场所安全事故、参与非法活动等）导致的人身伤害、财产损失或对他人造成的损害，均由本人自行承担全部责任；若因第三方侵权行为导致损害，本人将通过法律途径主张权利，不要求学校承担赔偿或补偿责任。

三、学业及学籍管理义务

1.课程学习要求：离校期间，本人将严格按照人才培养方案及课程教学大纲完成学习任务。对于未结课课程（包括理论课、实验课、实践课等），本人将主动通过线上平台（如学校慕课系统、课程群直播等）参与教学活动，按时提交作业、实验报告等学习成果；对于需要线下参与的课程（如实验操作、小组研讨等），本人将提前与授课教师沟通，在规定时间内返校完成相关环节，否则视为放弃该环节成绩。

2.考试与考核：本人知悉学校考试安排及缓考、补考规定，离校期间若涉及课程考试、等级考试（如英语四六级、计算机等级考试等）或毕业答辩，将自行关注学校教务系统通知，按时返校参加；因个人原因未及时获知考试信息或未按时返校参考导致的缺考、成绩无效等后果，由本人自行承担。

3.学籍与档案管理：离校期间，本人学籍保留，学校将按规定为本人办理注册、成绩登记、档案保管等手续；若因本人未按时缴纳学费、未完成学籍注册等个人原因导致学籍异常，由本人承担相应责任；毕业年级学生需按学校要求完成毕业论文（设计）开题、中期检查、答辩等环节，定期与导师沟通进度，逾期未完成者视为无法按时毕业。

四、信息报告与联络义务

1.动态信息报送：离校期间，本人将保持手机、微信等联系方式24小时畅通，每周至少与辅导员（或班主任）联系1次，报告当前住址、健康状况、学习进度等关键信息；若发生住址变更、突发疾病、意外事故等特殊情况，本人将在2小时内主动向辅导员报告，并配合学校完成信息登记。

2.紧急情况处置：若本人因突发疾病、意外伤害等需紧急救助，本人授权学校在无法联系到本人时，可直接联系家长（联系电话：____________________）或紧急联系人（姓名：________，电话：________），并配合医疗机构、公安机关等部门开展救助工作；由此产生的费用及后续责任由本人及监护人承担。

五、疫情防控与公共卫生责任

本人严格遵守离校期间属地及学校疫情防控要求：

-若属地发布疫情管控措施（如封控、静默管理等），本人将第一时间向学校报告，配合落实健康监测、核酸检测等要求；

-若出现发热、咳嗽等疑似症状，本人将立即前往正规医疗机构就诊，并在24小时内向学校报告诊断结果；

-返校前，本人将按学校要求提供核酸检测阴性证明（或抗原检测结果）及健康承诺书，经审核通过后方可进入校