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icu消毒隔离制度

第一章总则

第一章第一条本制度依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国传染病防治法》《医疗机构感染预防与控制规范》（WS310.3-2016）等国家相关法律法规，参照行业感染控制标准及集团母公司关于风险管理与合规经营的总体要求，结合公司内部感染防控的实际需求，为有效预防和控制感染风险，规范ICU（重症监护室）消毒隔离管理行为，保障患者安全及员工健康，制定本制度。

第一章第二条本制度适用于公司各部门、下属单位及全体员工，覆盖ICU科室在日常诊疗、护理、转运、清洁消毒、医疗废物处置等全部业务场景，以及涉及感染防控的物资采购、人员培训、应急预案等管理活动。

第一章第三条本制度涉及以下核心术语定义：

（一）“ICU专项管理”指围绕ICU感染防控目标，对消毒隔离措施、风险识别、人员行为规范、环境监测、应急处置等全流程实施系统性管理与控制的活动。

（二）“感染防控风险”指在ICU诊疗过程中可能引发院内感染或传播的各类风险因素，包括病原体暴露、操作污染、环境不洁、防护不足等。

（三）“合规操作”指所有ICU相关工作人员在执行诊疗、护理、消毒隔离等任务时，必须严格遵循国家法规、行业标准和本制度规定的程序与标准。

第一章第四条ICU消毒隔离管理的核心原则为：

（一）“全面覆盖”原则：确保所有诊疗活动、环境表面、医疗用品、人员操作均纳入消毒隔离管理范畴。

（二）“责任到人”原则：明确各层级、各部门、各岗位的感染防控职责，建立责任追溯机制。

（三）“风险导向”原则：针对不同环节的风险等级，实施差异化管控措施，优先防范重大感染风险。

（四）“持续改进”原则：通过定期评估、数据分析、技术更新，不断优化消毒隔离管理体系。

第二章管理组织机构与职责

第二章第五条公司主要负责人为ICU消毒隔离管理的第一责任人，对感染防控工作的总体成效负总责；分管医疗或运营的领导为直接责任人，统筹落实制度执行与监督考核。

第二章第六条公司设立ICU消毒隔离管理领导小组，由以下成员组成：

（一）公司主要负责人任组长；

（二）分管医疗、后勤、运营的领导任副组长；

（三）医务部、护理部、感染管理科、设备部、采购部等部门负责人为成员。

领导小组负责统筹协调感染防控工作，审批重大风险处置方案，监督季度考核结果，每季度召开一次例会。

第二章第七条各部门职责划分如下：

（一）医务部为牵头部门，负责：

1.组织制定、修订ICU消毒隔离管理制度，并监督执行；

2.指导科室开展感染风险评估，审核新技术、新流程的感染防控要求；

3.统筹医师、护士等一线人员的感染防控培训与考核；

4.参与重大感染事件的上报与处置。

（二）感染管理科为专责部门，负责：

1.提供专业的消毒隔离技术指导与流程优化建议；

2.定期开展环境、手部、医疗用品的微生物监测，出具分析报告；

3.审核医疗废物分类处置流程，监督转运环节防护措施；

4.组织全员感染防控知识培训与应急演练。

（三）护理部负责：

1.落实ICU护理操作中的消毒隔离标准，如无菌操作、隔离技术等；

2.指导护士长执行病区清洁消毒计划，监督执行记录；

3.收集一线反馈的风险隐患，提出改进建议。

（四）设备部负责：

1.采购符合标准的消毒设备、防护用品，保障物资供应；

2.维护负压隔离病房、空气净化系统等关键设施的正常运行；

3.参与设备故障导致的感染风险应急处置。

（五）采购部负责：

1.严格执行消毒产品、防护物资的供应商准入标准，开展资质审核；

2.跟踪行业新技术、新材料的感染防控应用，推动采购升级。

（六）下属ICU科室及业务单元：

1.严格落实本制度要求，执行科室内感染防控措施；

2.建立本科室的风险台账，开展每日巡查与记录；

3.参与员工职业暴露的应急处置与上报。

第二章第八条基层执行岗的责任要求：

（一）所有进入ICU区域的员工必须签订《岗位合规承诺书》，明确个人防护与消毒隔离职责；

（二）一线员工发现感染防控隐患或违规行为时，须立即停止操作并向上级或感染管理科报告；

（三）接触高危患者或实施高风险操作时，须严格履行手卫生、消毒设备、防护穿戴等程序。

第三章专项管理重点内容与要求

第三章第九条患者转运环节：

（一）转运前须评估患者感染风险，使用负压转运车或规范防护措施；

（二）转运途中禁止非必要操作，确保设备密闭性；

（三）到达科室后立即执行手卫生、环境消毒等流程。

第三章第十条环境清洁消毒：

（一）地面、墙面、床栏等高频接触